血压正常的胸痛却是主动脉夹层?这个病例忽略了什么

2019-12-18 18:30 来源:丁香园 作者:刘永政
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胸痛,作为心血管科常见临床症状,其诊断往往可涉及呼吸、循环及消化等多个系统,令一代又一代医生为之「挠头」。而下面这则病例,又是其中的哪一种?

病例简介

男性患者,75 岁。以「胸痛 2h」为主诉入院。

患者于 2h 前进餐时出现胸痛,疼痛为闷痛,局限于前胸部,疼痛范围约手掌大小,伴出汗,胸部闷痛持续不缓解。无心悸、气短,无头晕、视物旋转、黑矇及晕厥,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,无反酸、烧心、嗳气。

既往心房颤动病史 5 年,口服「华法林 3mg,1 次/d」,INR 控制在 2~3。高血压病史 4 年,血压最高 180/100mmHg,平素规律口服药物治疗,血压控制在 120/80mmHg 左右。

否认糖尿病、哮喘、消化性溃疡等其他病史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体:T 36.2℃,P 82 次/min,R 20 次/min,BP 120/78 mmHg(左)、128/80 mmHg(右)。心界不大,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜区未闻及杂音。余查体无异常。

辅助检查:入院时心电图示心房颤动,心室率 82 次/min,完全性右束支传导阻滞。血常规、肝肾功能、电解质、凝血五项、肌钙蛋白、心肌酶均正常。血气分析无低氧血症。

思 考

该患为老年男性,此次因「胸痛」入院,既往高血压、房颤病史多年,查体血压基本正常,辅助检查也无明显特异性改变,主要诊断究竟是什么?

急性冠脉综合征   

该病是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。

当有典型的缺血性胸痛症状或心电图改变而无心肌坏死标志物升高时,可诊断为心绞痛。

但该患入院行心电图检查未见缺血改变,肌钙蛋白正常,后多次复查心电图均无动态演变,多次复查肌钙蛋白均为阴性(每 2 次检查间隔时间>6h);患者胸闷持续不缓解,心绞痛症状不典型。因此,基本排除急性心肌梗死。

主动脉夹层   

患者虽有高血压病史,但是入院后血压不高,追问病史,胸痛发作时在家自测血压也波动在 120/80mmHg 左右。

且患者胸痛为闷痛,无撕裂、刀割样典型主动脉夹层样疼痛,双上肢血压相差<20mmHg,也无神经系统症状,故暂时不考虑主动脉夹层的诊断。

急性肺动脉栓塞   

首先,患者无长期卧床、骨折、下肢静脉曲张、肿瘤等深静脉血栓形成的危险因素;

其次,患者无活动时气短、咯血等肺栓塞的症状;

再次,心电图无右心负荷加重的表现,且患者血气分析并无低氧血症,凝血 D- 二聚体正常,故暂不考虑急性肺栓塞。

患者胸痛「三主征」均不支持,后续该如何诊疗?

诊疗经过

根据患者症状、体征及辅助检查,虽然基本除外急性心肌梗死,但不能除外不稳定型心绞痛。

入院后未给患者使用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板及低分子量肝素抗凝,是因患者长期口服「华法林」抗凝,如果联用上述药物,出血风险极高。

综合以上考虑,给予患者如下治疗:① 综合心电监护;② 单硝酸异山梨酯 10mg,3 次/d,扩张冠状动脉;③ 阿托伐他汀钙片 20mg,1 次/d,调脂、稳定斑块;④ 酒石酸美托洛尔片 6.25mg,2 次/d,降低心率、心肌耗氧量。

但经过上述治疗,患者胸部闷痛症状无丝毫缓解。

结合患者合并高血压多年,虽然入院后血压不高,为保险起见,给患者检查主动脉核磁共振,结果显示:Ⅰ 型主动脉夹层,可见内膜片。

心内、外科主任会诊,建议行主动脉 CT 血管造影(CTA)检查,检查结果:Ⅰ 型主动脉夹层,从升主动脉一直撕裂到肾动脉。

立即给予患者病危护理、镇静、止痛、降低心率、降低心肌收缩力等治疗,再次仔细追问病史。发现患者进餐时有一过性自咽部到胸骨上端线样游走性疼痛,符合主动脉夹层的「疼痛部位变化」这一特点。

患者于入院 30h 后,转院行人工血管置换术联合覆膜支架植入术,术后恢复良好。

小 结

主动脉夹层是心血管疾病的灾难性急危重症,如不及时诊治,48h 内死亡率高达 50%。

临床表现:为突发、急起、剧烈、持续且不能耐受的疼痛,疼痛部位有时可提示撕裂口的部位。

约 1/2~1/3 的患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等临床表现,而血压下降程度常与上述症状表现不平行。

两侧肢体血压及脉搏明显不对称常提示本病;由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支,从而出现不同的症状与体征,致使临床表现错综复杂,应引起高度重视。

相关检查:怀疑主动脉夹层时可行以下检查。

① X 线胸部平片与心电图检查:胸片可有主动脉增宽;心电图在很少数急性心包积血时可有急性心包炎改变,或累及冠状动脉时可出现下壁心梗的心电图改变。

② 超声心动图检查:可识别真、假腔或查获主动脉的内膜裂口下垂物。

③ CT 血管造影、螺旋 CT 及磁共振血管造影检查、数字减影血管造影(DSA)、主动脉逆行造影,但在基层医院基本无条件检查。

通过对该例患者的诊疗,笔者从中收获了以下诊疗经验,现予以分享:

① 仔细全面的病史对疾病的诊疗至关重要,询问病史须仔细、全面。

② 主动脉夹层的患者并非都有撕裂样疼痛,许多老年患者症状不典型。

③ 对于持续性胸痛,且排除了急性心肌梗死、急性肺栓塞等患者,一定要警惕主动脉夹层。

④ 一旦高度怀疑或初步诊断患者为主动脉夹层,应立即转有条件的医院进一步诊疗。

最后,提醒大家,遇到胸痛患者,心里应绷紧一根弦,在难以鉴别疾病的时候想到主动脉夹层可能,或可挽救患者生命。

编辑: 王丽雅

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