血脂目标越降越低,但真的安全吗?

2019-12-18 16:26 来源:丁香园 作者:夏牧
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随着 2019 ESC 血脂管理指南的更新,降脂目标再次挑战底线,指南不仅根据风险评估,下调了降脂目标值,而且提出「LDL-C 越低越好,没有下限」的理念。

那么,事实究竟如何呢?今天笔者就带大家一起来探讨一下。

何为血脂异常

血脂异常,俗称高血脂,是指血浆中一种或多种脂类物质高于正常,包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和非游离脂肪酸等,多由于脂肪代谢或运转异常造成。

血脂不溶于水,与特殊蛋白质结合,以脂蛋白形式存在于血浆中,故血脂异常多表现为脂蛋白异常。

临床上将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。

有何临床表现

血脂异常对身体的损害是隐匿的、逐渐发展的和全身性的,如果血中脂类物质过多,它们就会逐渐滞留在动脉血管壁上,使动脉血管壁增厚、变硬,形成动脉粥样硬化,从而诱发系列疾病,如冠心病、脑栓塞、颈动脉狭窄等。

早期其临床表现并不明显,继发性血脂代谢异常主要表现为原发疾病的症状和体征。长期血脂异常的临床表现主要包括以下几个方面:

1. 黄色瘤异常的局限性皮肤隆起,由脂质局部沉积引起,颜色可为黄色、橘黄色或棕红色,多呈结节、斑块或丘疹形状,质地柔软,最常见于眼睑周围。也可见于掌、四肢、臀部。

2. 角膜环(老年环)位于角膜外缘呈灰白色或白色,由角膜脂质沉积所致,常发生于 40 岁以下。

3. 脂血症眼底改变眼底检查发现患者视网膜动脉与静脉呈鲑鱼网样改变,是由于富含甘油三酯的大颗粒脂质沉积在眼底小动脉所致。

4. 脑力和体力衰退是由于脂质在血管内皮沉积导致的动脉粥样硬化所引起。

5. 跟腱增粗患者足部侧位 X 光常可见跟腱影增粗至 9 mm 以上(正常值为 6.3±1.2 mm)。是由于血清总胆固醇长期升高沉积于跟腱上所致。患者行走距离过长时可引起足痛。

6. 肥胖

降脂是否越低越好 

1. 最新指南及研究结果均推荐更积极的降脂目标值

一向以稳健著称的 ESC/EAS 在其新版血脂管理指南中指出:LDL-C 在高于 1.0 mmol/L 的水平上,其降低幅度没有下限。

与 2019 ESC/EAS 新版血脂管理指南同步发布的 ODYSSEY OUTCOMES 最新分析结果也表明,达到极低 LDL-C 水平的 ACS 患者临床结局更佳。

可显著降低 MACE(包括冠心病死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中和因不稳定型心绞痛住院)风险达 29%,且副作用未明显增加。

2. 过度降脂会导致脑出血风险增加

2019 年 4 月,发表于《Neurology》的一项共纳入近 2.8 万名女性受试者的前瞻性队列研究结果表明:LDL-C 水平与脑出血风险之间存在 U 型曲线关系。

LDL-C 水平<1.8 mmol/L 的女性发生脑出血的风险是 LDL-C 水平为 2.6-3.36 mmol/L 的女性的 2.17 倍;

LDL-C 水平 ≥ 4.15 mmol/L 时,脑出血风险也呈升高趋势,但并无统计学意义。

2019 年 7 月初发表于《Neurology》上的另一项纳入约 9.6 万名受试者的前瞻性队列研究结果表明:LDL-C 水平为 1.8-2.6 mmol/L 和 ≥ 2.6 mmol/L 的受试者发生颅内出血的风险相似。

相反,LDL-C 水平<1.8 mmol/L 的受试者发生颅内出血的风险显著高于 LDL-C 水平为 1.8-2.6 mmol/L 的受试者;LDL-C 水平为 1.3-1.8 mmol/L 时,脑出血风险为其 1.65 倍,LDL-C 水平< 1.3 mmol/L 时为其 2.69 倍。

以上前瞻性队列研究结果表明:LDL-C<1.8 mmol/L,很可能就进入了「出血性脑卒中风险增加」的区间。

小 结

存在即合理。

虽然许多研究证实强化降脂治疗可使致死性及非致死性卒中风险降低,但却使出血性卒中相对风险增高,其安全性似乎仍有待进一步研究确认。

当然,有关血脂水平和脑出血的确切关系,也需要更多的多中心、大规模临床试验来证实。

所以,针对「降脂目标是否越低越好」,你的态度是什么呢?

编辑: 王丽雅

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