双抗治疗何时用？
目前指南明确推荐的长期双联抗血小板治疗方案（2017 ESC DAPT 指南）：
ACS 患者
① 对于置入冠状动脉支架的 ACS 患者，除非有禁忌症如出血高危（PRECISE-DAPT ≥ 25 分）。建议一种 P2Y12 抑制剂+阿司匹林双联抗血小板治疗 12 个月（I，A）；
② 对于接受药物保守治疗的 ACS 患者，建议持续服用 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）+阿司匹林进行 12 个月的双联抗血小板治疗（I，A）。
SCAD 行 PCI 患者
① 对于置入冠脉支架的稳定型冠心病患者，不论支架类型，建议氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗 6 个月（I，A）；
② 对于行单纯药物治疗或 CABG 的 SCAD 患者，DAPT 治疗方案尚未有明确推荐。
不同人群怎样用？
对于不同人群的 DAPT 方案，尚无定论，但近几年，众多研究不断探索，也得出了些较有意义的结果：
CHARISMA 研究
入选人群为动脉粥样硬化事件风险高或确诊心血管疾病年龄 ≥ 45 岁的患者，治疗方案氯吡格雷联合阿司匹林 vs 阿司匹林单药，中位随访 28 个月，主要疗效终点心梗、卒中或心血管死亡组成的复合终点。
意义：证明对于稳定型冠心病患者，双联抗血小板治疗（vs 阿司匹林单药）未降低主要疗效终点事件。但对于高危 ASCVD 患者（伴有既往心梗、卒中或症状性 PAD 患者），双联抗血小板治疗可显著降低主要疗效终点事件。
PEGASUS 研究
入选人群为过去 1-3 年曾有自发 MI，且合并 ≥ 1 项动脉粥样硬化血栓性高危因素的稳定期患者，治疗方案替格瑞洛 60 mg bid 联合阿司匹林 vs 阿司匹林单药，中位随访 33 个月，主要疗效终点心梗、卒中或心血管死亡组成的复合终点。
意义：对于心梗后 1 年以上且合并 ≥ 1 项高危因素的稳定期患者，延长双联抗血小板治疗（替格瑞洛 60 mg 联合阿司匹林）可持续获益，且不增加致死性或颅内出血风险。
THEMIS 研究
SCAD 合并 T2DM，治疗方案替格瑞洛 60 mg bid 联合阿司匹林 vs 阿司匹林单药，中位随访 39.9 个月，主要疗效终点心梗、卒中或心血管死亡组成的复合终点。
意义：在合并 T2DM，既往无心梗或卒中史的稳定型冠心病患者中，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合替格瑞洛治疗减少 CV 死亡、心梗或卒中的主要终点；该获益同时带来了主要出血增加，但并未增加致死性出血。
对于出血风险低缺血风险高的患者中，采用阿司匹林联合替格瑞洛的长期双抗策略可以带来获益。
THEMIS-PCI 预设亚组研究
THEMIS-PCI 是预定的一个亚组分析，是对 11154 例符合主要入选标准的、有 PCI 病史的大型患者亚组（THEMIS 总研究人群的 58%）进行的分析，中位随访 3.3 年。
意义：提示在既往行 PCI 合并 T2DM 的稳定型冠心病患者中，阿司匹林联合替格瑞洛治疗减少 CV 死亡、心梗或卒中，尽管增加了主要出血，但并未增加致死性出血；
替格瑞洛为既往行 PCI 的患者提供了良好的临床获益。对于既往行 PCI 合并 T2DM、能耐受双抗治疗、出血风险低缺血风险高的患者而言，采用阿司匹林加上替格瑞洛长期治疗是一种新的选择。
小 结
1. 双联抗血小板治疗并非适用于所有 SCAD 患者，对于高危的 SCAD 患者，研究证明双联抗血小板治疗（vs 阿司匹林单药）可显著降低缺血风险；
2. 应当动态评估 SCAD 患者缺血及出血风险，对于高缺血风险及低出血风险患者 DAPT 治疗的利大于弊。
高缺血风险：伴有既往心梗、卒中或症状性 PAD 患者；
低出血风险：既往没有脑出血或缺血性中风病史、无其他颅内病变病史、近期无消化道出血或因可能的消化道出血引起的贫血、无与出血风险增加有关的其他胃肠道病变、无肝功能衰竭、无出血体质或凝血功能障碍、非极高龄或虚弱，或需要透析或 eGFR＜15 ml/min/1.73m2 的肾衰。
首发：心血管时间
编辑：丽雅、鹤儿
题图来源：站酷海洛
