运动试验只会做?一文搞定解读要点

2020-01-02 22:05 来源:丁香园 作者:刘永政
字体大小
- | +

运动负荷心电图试验在临床上应用广泛,是目前对已知或可疑心血管病,尤其对冠心病进行诊断及临床评估最重要和最有价值的无创性诊断试验,也可用于对健康人进行冠心病危险性预测,以及用于诊断心律失常和判断其预后。

除了必须掌握运动负荷心电图试验的适应症及禁忌症外,我们还需对实验结果进行正确解读。

运动试验引起的心电图正常改变

正常人运动试验引起的心电图改变多与运动引起心率改变有关。

1. P 波运动试验时 P 波振幅增大,但 P 波形态无明显改变。心率>120 次/min 时,即会引起 T-P 融合;≥ 160 次/min 时,P 波振幅可达安静时的 2~4 倍。

2. P-R 间期正常反应是缩短,反映运动时交感神经兴奋性增加。

3. QRS 波群运动试验不引起 QRS 间期的显著改变,运动试验引起 QRS 间期延长是异常表现。

4. Q-T 间期在运动时缩短。但在心率较快时,由于 T-P 融合,实际上很难精确测定 Q-T 间期值。

5. S-T 段连接点或 J 点下移是极量运动过程中的正常表现,迅速上斜的 S-T 段(>1 mm/s)于 J 点后压低<1.5 mm 应视为正常。如在运动中,右胸导联上轻度 S-T 段抬高,常是正常反应,无诊断意义。

6. T 波运动试验时 T 波振幅的变化个体差异很大,T 波的形态受到体位、呼吸和过度通气的影响,但大部分是增加的。

许多健康年轻人可随运动量的增加,T 波振幅进行性增高,反映 T 波振幅与心率的相关性。许多健康人运动时可出现 T 波倒置或低平,这可能是由于血液循环中儿茶酚胺增高,或其他非心脏病因素引起。

在健康人群中亦可出现 T 波由安静时倒置而运动时变为直立的情况。尽管极少数情况下 T 波假性正常化是可疑冠心病病史者心肌缺血的标志,但有必要做进一步的辅助检查予以证实。

当无 QRS 波异常时,对称深倒置 T 波常为穿壁性心肌缺血的表现。

7. 心率反应。窦性心率随着运动负荷量的加大而逐渐加快。这种反应部分是通过窦房结的交感与副交感神经的控制,以及循环儿茶酚胺所介导。有些患者对运动试验感到焦虑,运动开始时最初的心率与收缩期血压反应过度,运动 30~60s 后达到稳定状态。

运动试验引起 S-T 段改变及其临床意义

1. S-T 段下移

运动时当心肌灌注不能适应氧需时,首先引起心内膜下心肌缺血,因该区心肌灌注受损发生最早,亦较严重。心肌缺血引起该区产生舒张期损伤电流,其向量和 QRS 波群主波方向相反,造成 R 波为主导联上 S-T 段压低。

运动引起的 S-T 段压低和静息时心绞痛发作时产生的 S-T 段压低相似,都可见其发展过程。

首先是 QRS-T 波连接点(J 点)下移,随之 S-T 段上斜型下移而逐渐隐没在 T 波中,随着运动进行,缺血进一步加深,J 点下移程度加深,S-T 段逐渐由上斜型下移变成水平型或下垂型下移。

此时的一个主要特点为在 J 点后 80ms S-T 段呈水平型或下垂型下移。一般下移的标准为 ≥ 1 mm,持续 2 min 以上,则认为是心肌缺血的指征。

对冠状动脉高危人群中的患者,J 点后 80ms 处呈缓慢上斜型 S-T 段 ≥ 1.5 mm 应视为异常。

但对无症状者或冠状动脉低危的受试者,这一心电图表现的重要性较不明确。

对心电图有缓慢上斜型 S-T 段的患者,若 J 点后 80ms 处 S-T 段压低程度增加,≥ 2.0 mm,会增加特异性,但却降低敏感性。

2. S-T 段抬高

运动试验引起 S-T 段抬高发生率为 2%~4%(临床试验室中仅占 0.1%),运动诱发 S-T 段抬高是引起严重局部透壁性缺血所致,是左心室室壁运动异常较为严重的标志,提示预后不佳。

亦包括由运动激发冠状动脉主干的严重痉挛,引起典型的变异型心绞痛。虽然典型的变异型心绞痛发生在安静时,但同样能由运动诱发。

左胸导联及下壁导联 S-T 段凸面向上抬高 ≥ 1 mm,即认为是心肌缺血的表现,为运动试验的阳性标准。

S-T 段抬高与 S-T 段压低相比,S-T 段抬高更容易导致心律失常,并且更易定位缺血区域。

V2~V4 导联的 S-T 段抬高,提示左前降支病变;侧壁导联 S-T 段抬高,提示左回旋支和对角支病变;Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现 S-T 段抬高,提示右冠脉病变。

3. S-T 段/心率斜率测量

S-T 段压低时的心率调节可提高运动试验的敏感性,尤其是预测多支冠状动脉病变时。S-T 段/心率斜率取决于运动试验的类型、监护电极的数目和位置、S-T 段压低测量的方法、以及研究对象的临床特征。

最大 S-T 段/心率斜率 [mV/(次·min)] 的计算开始于运动试验终末,先测量各导联 S-T 段压低的总和,然后就其与分级运动末期心率的关系进行线性回归分析。

S-T 段/心率斜率 ≥ 2.4mV/(次·min)为异常,该指标 ≥ 6mV/(次·min)则提示冠状动脉三支病变。

应用这项指标时需修改运动试验方案,以便使心率逐渐增加。

S-T 段/心率斜率改良法,即计算△S-T 段/心率指数,能反映整个运动过程中与心率相关的 S-T 段压低的平均变化。△S-T 段/心率指数小于 S-T 段/心率斜率。△S-T 段/心率指数 ≥ 1.6 为异常。

4. 运动试验诊断冠心病的阳性标准

(1)运动中或运动后出现典型心绞痛。

(2)运动中或运动后 J 点后 0.06~0.08s S-T 段水平及下垂型压低 ≥ 1 mm,持续 2 min 以上;原有 S-T 段下降在原来基础上再下降 ≥ 1 mm,持续 2 min 以上;J 点后 80ms 处呈缓慢上斜型的 S-T 段压低 ≥ 1.5 mm,应视为阳性。

(3)S-T 段在左胸导联及下壁导联抬高 ≥ 1 mm。

(4)运动中血压下降,收缩压比运动前或前一级运动时下降 ≥ 10 mmHg。

健康人,在高运动负荷及近极量心率时,有的亦可出现短暂收缩压下降,有时可下降 ≥ 10 mmHg,如不伴有其他心肌缺血的反应,则仍可能是正常反应。

精神焦虑,有过高交感神经张力者,在运动初期 3 min 内常有短暂的收缩压下降,同时伴有心率减慢。

在应用某些药物如β受体阻滞剂、钙拮抗剂或其他血管扩张剂者,运动期间的低血压反应一般无诊断意义,应与运动中血压下降阳性者区别。

目前认为收缩压在运动试验中异常降低,如能排除一些个别的正常变异、药物反应及其他引起心功能不全的心脏病变,如心肌病、瓣膜病和高血压等,则强烈提示冠心病的存在,但敏感性较低。

在无心肌梗死的患者,收缩压降低常反映左主干或三支病变;在有心肌梗死病史者,则反映存在大面积心肌缺血性损伤而引起的左心室功能不全。

出现异常低血压反应的工作负荷越低,反映病变越严重。收缩压比运动前或前一级运动时降低 ≥ 10 mmHg,如同时伴有心绞痛及 S-T 段改变,则特异性高,是冠心病的重要诊断依据。

(5)运动中或运动后出现 QRS 振幅增高,伴 QRS 时间延长,U 波倒置,也可作为心肌缺血的参考指标。

5. 运动试验对确定冠状动脉病变部位的意义

在单支血管病变时 S-T 段改变的导联不能正确地反映冠状动脉病变的部位,尤其是右冠状动脉病变或左回旋支病变时。

精确的定位要靠冠状动脉造影术,但对多支血管病变,运动试验能引起多导联 S-T 段显著改变,能较准确地反映多支冠状动脉病变,如结合多变量分析,亦能较好反映冠状动脉病变的严重程度。

前间壁、前壁、前侧壁及广泛前壁预测左前降支的病变;

典型下壁改变而无正后壁及侧壁改变,预测右冠状动脉病变有高度特异性;

单纯正后壁或侧壁改变而无下壁改变,高度提示左回旋支病变;

冠状动脉狭窄越重,运动中 S-T 段出现时间越早、幅度越大、持续时间越长。多支病变持续时间长于单支病变,导联数目多、范围广、>2 mm,诊断价值高,可以排除假阳性。

注:运动试验不能单纯根据试验结果做肯定与否定。分析时应结合性别、年龄、冠心病危险因素及运动量、临床表现、血流动力学、心电图反应等各方面加以综合考虑,才能得出正确的结论。

编辑: 王丽雅

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。

网友评论