心力衰竭是临床常见病，根据 LVEF 值，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。
HFrEF 和 HFpEF 不能简单地等同于收缩性心衰和舒张性心衰，因 HFrEF 同时合并舒张功能异常，HFpEF 同样存在一定程度的收缩功能下降。
HFrEF 有明确指南规范临床治疗，而 HFpEF 因为缺乏足够的循证医学证据，目前尚无特别有效的治疗方案和药物。
病例一
老年男性，61 岁，以「持续胸痛 9 小时」为主诉入院。9 小时前无明显诱因出现胸痛，主要位于心前区及胸骨后，向左上肢放射，伴后背痛，出汗，症状持续不缓解，到本地县医院，查心电图示：窦律，I、AVL、V1-V6 ST 段弓背向上抬高 0.2-1.2mv，诊断为「急性心肌梗死」。
测血压高，200/140 mmHg，给予厄贝沙坦氢氯噻嗪降压后，口服「阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg、阿托伐他汀 20 mg」，静点「硝酸甘油」，患者胸痛无缓解，急来我院急诊，以「心肌梗死」收入我科。
既往有高血压病史 10 年，最高 190/130 mmHg，服「厄贝沙坦氢氯噻嗪、拜新同」，血压控制不详。吸烟史 30 年，每日 20 支。
查体：T 36.2℃，P 104 次/分，R 20 次/分，BP 165/90 mmHg（左）；186/89 mmHg（右）。口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，两肺底闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤。心界无扩大，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音，无心包摩擦音及心包叩击音，P2<A2。双下肢无水肿。
辅助检查
心肌三项：CK-MB 12.05pg/ml，肌红蛋白 247.2pg/ml，cTnI 0.14ng/ml。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶 502ng/ml，肌酸激酶 5194U/L。血脂：LDL-C 3.01 mmol/l。余辅助检查无特异改变。
心电图：窦律， V2-V6 ST 段弓背向上抬高（如下图）。心脏超声：前壁心肌运动幅度减低，左房增大，主动脉瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，LA：4.1 cm，EF：53%。胸片：两肺间质性改变。
初步诊断
1. 冠状动脉性心脏病 急性前壁心肌梗死 Killip 2 级；2. 高血压病 3 级 极高危
治 疗
该患诊断急性前壁心肌梗死明确，有急诊 PCI 指征，行急诊 PCI 治疗。冠脉造影示 LAD 分出 D1 后闭塞，于 LAD 病变植入支架 1 枚，TIMI 血流 3 级。
患者广泛前壁心梗，胸闷、气短，NT-proBNP：7960pg/ml，考虑心功能不全，给予托拉塞米利尿减轻心脏负荷治疗、新活素改善心功能、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、低分子肝素钠抗凝、阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块等治疗。
术后 3 天患者气短症状缓解，肺底啰音消失，NT-proBNP：809 pg/ml，停新活素泵入，口服螺内酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪、阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔，未再次出现胸闷、气短，术后 7 天出院。
患者广泛前壁心肌梗塞，心肌坏死范围大，血压突然增高，心脏负荷增加，心力衰竭，紧急血运重建，开通罪犯血管，控制血压，利尿减轻心脏负荷，心功能恢复。
病例二
青年女性，21 岁，孕 8+ 月，以「胸闷、气短 2 天」为主诉 10 月 15 日入产科。当时诊断为 1. 宫内孕 35+1 周 第一胎 头位 无产兆；2. 慢性高血压并发子痫前期；3. 妊娠期高血压疾病性心脏病 心功能 Ⅲ 级；4. 肺炎；5. 心包积液。
给予相关治疗后，在硬脊膜麻醉情况下行剖宫产手术，术后患者诉胸闷、气短加重，面罩吸氧指脉氧 95%，脱氧状态指脉氧 80%，双肺呼吸音粗，双中下肺湿性啰音，急查血气分析：氧分压 59.0 mmHg，心内科会诊后考虑急性左心衰，给予呋塞米 40mg 静推、吗啡 5mg 皮下注射等治疗，仍诉不适，为进一步治疗就诊我科。
查体：T 36.5℃，P 78 次/分，R 20 次/分，BP 168/104 mmHg，指脉氧 98%（吸氧状态下），未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音粗，双中下肺湿性啰音，心界向左扩大，S1 低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢水肿。
辅助检查
心电图：窦性心律，电轴正常，r 波递增不良（v1-v4）。超声心动图：左心增大，心包积液，LA：4.1 cm，EDD：5.8 cm，EF：55%。胸部 CT 平扫：双肺炎症，心脏增大。
BNP：7630pg/ml。心肌三项：CK-MB 3.29ng/ml，Myo 200.1ng/ml，cTnI 0.051ng/ml。D-二聚体：3.22 mg/L，凝血四项未见异常。血脂：总胆固醇 6.26 mmol/L，甘油三酯 4.23 mmol/L。余辅助检查无特异改变。
初步诊断
1. 围产期心肌病 左心扩大 心包积液 心功能 IV 级；2. 妊娠期高血压病；3. 肺部感染；4. 剖宫产术后；5. 高脂血症。
治 疗
心衰不宜哺乳，给予回奶处理。
患者围生期处于高凝状态，给予达肝素钠抗凝治疗。
给予曲美他嗪营养心肌，非洛地平降压，托拉塞米、螺内酯利尿，硝普钠减轻心脏负荷，新活素改善心功能等综合治疗。
患者咳嗽、咳痰，结合肺部听诊、胸部 CT，诊断肺部感染，据院外细菌学感染给予头孢哌酮舒巴坦抗感染。
患者 5 天症状完全缓解，出院继续口服药物治疗。2 个月复诊左室内径恢复正常，EF 63%。
表为该患 NT-proBNP 变化
患者围生期心肌病，心力衰竭，左心增大，心包少量积液，LA：4.1 cm，EDD：5.8 cm，EF：55%，有典型左心衰症状和体征，HFpEF 诊断明确。
妊高症血压高，压力负荷过重导致急性心力衰竭发作，妊娠期体内激素变化致内分泌代谢性疾病，合并肺部感染均是心力衰竭的病因。
去除病因，及时终止妊娠、降压、抗感染、利尿、减轻液体潴留和水肿，曲美他嗪营养心肌，改善能量代谢，改善症状。
患者年轻，治疗及时有效，并进行了心脏康复运动锻炼，心功能完全恢复正常。
何为 HFpEF
流行病学资料显示，约有一半的心力衰竭患者存在 HFpEF，将左心室射血分数正常或接近正常者称为 HFpEF，其主要特征为不同程度的肺循环或体循环淤血而引起的运动耐量减低。HFpEF 患病率在老年人和女性中较高，可能与高血压、糖尿病和心房颤动有关。
HFpEF 的诊断
HFpEF 的诊断标准：
1. 有心衰症状、体征；
2. LVEF>50%；
3. 利钠肽水平升高，并符合以下至少 1 条：① 左心室肥厚和（或）左心房扩大；② 心脏舒张功能异常；
4. 需要排除患者的症状是由非心脏疾病引起的，有效的治疗尚未明确。
HFpEF 患者早期通常使用多普勒超声心动图来进行心脏结构/功能评估。Kanagala 等报道，心血管核磁共振成像（CMR）是 HFpEF 诊断的金标准。
心脏核磁现在未普及，三甲医院大多已开展，而县级及以下医院大多做不了心脏核磁，而依靠症状、利钠肽和心脏超声心动图诊断 HFpEF。
HFpEF 的治疗
HFpEF 的临床研究（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF、TOPCAT 等）均未能证实对 HFrEF 有效的药物如 ACEI、ARB、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等可改善 HFpEF 患者的预后。因为缺乏足够的循证医学证据，目前尚无特别有效的治疗方案和药物，指南推荐有限。
HFpEF 患者多伴有不同的基础心脏病，如房颤、高血压、冠心病、肺动脉高压以及非心血管疾病合并症，如糖尿病、CKD、贫血、铁缺乏、COPD 及肥胖。这些疾病往往是导致 HFpEF 患者住院和死亡的重要因素。
所以建议对 HFpEF 患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查，并针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。治疗的主要目的是减轻症状和改善患者生活状态。
图为 HFpEF 患者治疗流程图（点击查看大图）图片来源：中国医学前沿杂志
利尿剂
液体潴留是引起 HFpEF 患者心衰症状和体征的重要因素，利尿剂能够控制液体潴留、纠正充血、缓解肺淤血，从而改善 HFpEF 患者症状和心功能。
有液体潴留和水肿的 HFpEF 患者应使用利尿剂。利尿剂剂量应合理，用量不足时液体潴留控制不充分；也不宜过度利尿，避免前负荷过度降低而致低血压和肾灌注不足。
醛固酮受体拮抗剂
TOPCAT 研究亚组分析提示，螺内酯可减少 HFpEF 患者因心衰住院。
对 LVEF ≥ 45%、BNP 水平升高或 1 年内因心衰住院的 HFpEF 患者，并且 eGFR＞30 ml/(min•1.73m2)、肌酐＜2.5 mg/dl、血钾＜5.0 mmol/L，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。使用中应该监测患者血钾和肾功能。
越来越多证据支持螺内酯对 HFpEF 患者具有显著疗效，螺内酯使 HFpEF 患者受益。
基础疾病及合并症的治疗
1.高血压：高血压是 HFpEF 最重要和最常见的病因。有效控制血压可减少因心衰住院、心血管事件及降低病死率。
按照目前高血压指南，建议使患者血压控制在 130/80 mmHg 以下。降压药物优选 ACEI、ARB、β 受体阻滞剂，有容量潴留症状和体征的 HFpEF 患者首选利尿剂控制血压。
2.冠心病：心肌缺血可以损害心室的舒张功能，合并冠心病的 HFpEF 患者应按冠心病相关指南进行治疗，经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠状动脉血运重建术。
3.房颤：合并房颤的 HFpEF 患者根据相关指南进行房颤治疗，可以改善心衰的症状。可使用 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB（地尔硫䓬或维拉帕米）控制慢性房颤患者的心室率。
如有可能，转复并维持窦性心律，对患者有益。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用，仅用于快速房性心律失常心室率的控制。
其他合并症：积极治疗糖尿病并控制血糖，肥胖者需减轻体重。
其他治疗
心脏是主要的能量消耗器官之一，改善 HF 能量代谢的辅助疗法有可能提高 HFpEF 疗效。研究证实代谢障碍是 HF 发病机制和进展的重要因素。
有文献表明，HF 患者的运动训练已被作为一种辅助治疗。运动耐量降低是 HFpEF 预后和生活质量降低的重要因素。心力衰竭恢复期合理的运动训练有助于改善 HFpEF 预后和改善生活质量。
作者：冯惠平 河北大学附属医院心内科主任医师
参考文献：
1. 心力衰竭合理用药指南（第 2 版）《中国医学前沿杂志（电子版）》2019 年第 11 卷第 7 期。
2. 胡翠竹、胡文宇、田文基。基于 PubMed 的射血分数保留型心力衰竭研究热点分析《中国心血管病研究》2019 年 2 月第 17 卷第 2 期。
