病例回顾
男性患者，22 岁，16 小时前（上午 10 点左右）无明显诱因出现胸骨后及心前区疼痛不适，无放射痛，无明显胸闷、大汗，无恶心、呕吐。疼痛持续不能缓解，于当日夜间入我院急诊内科。
既往体健，长期大量吸烟，40-60 支/日，长期熬夜。入院查体：P 76 次/分，BP 114/66 mmHg，心脏听诊无异常。
心电图变化：
图 1. 门诊心电图
图 2. 入院第二天心电图
图 3. 入院第三天 18 导心电图
急查肌钙蛋白 7.97ng/ml↑，CK 691U/L↑，CK-MB 72U/L↑，AST 99U/L↑，LDH 653U/L↑，血钾 3.4 mmol/L，CRP 56.5mg/L↑，余血化验无明显异常。
床旁心脏超声示左室收缩功能减低（LVEF：45%）。
根据患者「胸痛」的临床表现、「吸烟、熬夜」的个人史、心电图的动态变化及肌钙蛋白升高等改变，即使患者属青年，急性心肌梗死仍为首要诊断。
故急诊行冠脉造影，然而却未见冠脉狭窄（左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉均正常，前向血流均为 TIMI3 级）。
冠状动脉痉挛？
冠状动脉痉挛是心脏表面冠状动脉张力调节紊乱，发生严重一过性、节段性收缩，引起心肌缺血、心绞痛、缺氧损伤，甚至心肌梗死或猝死的一组临床综合征。
冠状动脉痉挛易发生于有粥样硬化的冠状动脉，偶发生于表面「正常」的冠状动脉，任何一个分支或多个分支均可受累。完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致急性心肌梗死。
这类心梗患者的特点一般为：
1）大多数患者无诸多冠心病的危险因素，但有大量吸烟、饮酒或者吸毒史，部分年轻患者可能有精神创伤、过度劳累等；
2）发病年龄较低，一般在 30 岁左右，男性多于女性；
3）大多在夜间或者静息状态下发作；
4）无梗死前心绞痛，起病骤然，胸痛重，心电图、心肌酶的特点与动脉粥样硬化斑块破裂所致的 AMI 无明显区别；
5）合并症少，预后较好，仅有少数患者发生再梗死。
患者属青年，无明显诱因突发胸痛，且有长期大量抽烟、熬夜打游戏史，有没有可能是这些因素诱发了冠状动脉痉挛导致了急性心肌梗死呢？
病毒性心肌炎？
病毒性心肌炎（VMC）是指由病毒感染引起的心肌局限性或者弥漫性病变。心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状，重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克和（或）心力衰竭等。
常有以下特点：
1）发病前 1-3 周常会有病毒感染的表现：发热、全身乏力、肌肉酸痛等；
2）发病过程中会出现心悸、胸闷、胸痛、气短、甚至晕厥等表现；
3）多有脉律不齐、心率增快的程度与体温不符，心脏可以增大，有时可伴有心包积液；
4）听诊可出现心律不齐，心音低钝，可闻及第三、第四心音或者奔马律。
追问病史，患者二十天前有上呼吸道感染病史，是否可能为病毒性心肌炎？
鉴别诊断
AMI 和急性 VMC 有相似的临床表现，心电图、肌钙蛋白及心肌酶谱的变化也是相似，需要侵入性检查评估冠状动脉。
但冠脉造影也并不是二者鉴别的金标准，因为对于冠脉痉挛所致的 AMI，冠脉造影的结果也是正常的，这时两者的鉴别诊断就更具挑战性。尤其是两者的发病年龄、临床症状、辅助检查结果等极为相似的时候。此时，可能就要从 VMC 的诊断入手。
然而，VMC 的确诊相当困难，国际上至今尚无统一标准，主要是由于：
① 症状轻重不一，病情严重程度悬殊较大；
② 临床表现与辅助检查均缺乏特异性；
③ 分离病毒极为困难，且有些患者无前驱病毒感染史；
④ 组织病理学诊断标准差异性大。
根据 1999 年的诊断标准，病史体征、心电图改变及心肌损伤中任何两项阳性，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断为急性病毒性心肌炎。但是对于其确诊仍然依靠心内膜心肌活检，这是「金标准」。
但心肌活检属于侵入性检查、安全有待评价，限制了其临床应用；又因存在取材时间、部位误差及诊断标准不一致，限制了其准确诊断。
本例中患者为青年，无高血压、高脂血症等基础病，冠脉造影完全正常，二十天前有上呼吸道感染病史，综合其临床病史及辅助检查结果，优先考虑病毒性心肌炎诊断。
给予营养心肌、补充维生素等支持治疗后，症状好转。出院时复查肌钙蛋白、心肌酶、心电图均正常。
小 结
在心脏疾病中，急性 VMC 的诊断和鉴别诊断是最具挑战性的问题之一。除了以上提到的冠脉痉挛性 AMI 和 VMC 的疾病特点、诊断标准之外，在此提出一些两者鉴别诊断的补充性意见：
1）有无冠心病的高危因素、上呼吸道感染病史等；
2）心电图动态变化：VMC 多表现为 ST 段的改变和 T 波的改变，除此，室性早搏、房性早搏、房室传导阻滞的心电图也比较常见，但异常 Q 波少见；
3）心脏彩超检查，有研究显示：超声检查可以明显提高急性 VMC 诊断的准确性；
4）心脏磁共振筛查，心脏磁共振具有多参数多方位成像、良好的软组织对比度和高空间分辨率等特点，不仅能显示心肌损伤部位，而且能较好地显示心肌水肿程度，对 VMC 有着潜在的诊断价值。
5）非特异性炎症指标、病毒抗体、抗心肌抗体检测等均有助于 VMC 的诊断。
希望通过以上这些鉴别要点，能弥补一些根据病史、临床表现和实验室检查诊断的不足，避免对一些非典型 VMC 患者的漏诊或误诊。
