突发胸痛伴心肌酶升高,22 岁青年是真的「梗」了吗?

2020-02-21 16:00 来源:丁香园 作者:熹米汤
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病例回顾

男性患者,22 岁,16 小时前(上午 10 点左右)无明显诱因出现胸骨后及心前区疼痛不适,无放射痛,无明显胸闷、大汗,无恶心、呕吐。疼痛持续不能缓解,于当日夜间入我院急诊内科。

既往体健,长期大量吸烟,40-60 支/日,长期熬夜。入院查体:P 76 次/分,BP 114/66 mmHg,心脏听诊无异常。

心电图变化:

图 1. 门诊心电图

图 2. 入院第二天心电图

图 3. 入院第三天 18 导心电图

急查肌钙蛋白 7.97ng/ml↑,CK 691U/L↑,CK-MB 72U/L↑,AST 99U/L↑,LDH 653U/L↑,血钾 3.4 mmol/L,CRP 56.5mg/L↑,余血化验无明显异常。

床旁心脏超声示左室收缩功能减低(LVEF:45%)。

根据患者「胸痛」的临床表现、「吸烟、熬夜」的个人史、心电图的动态变化及肌钙蛋白升高等改变,即使患者属青年,急性心肌梗死仍为首要诊断。

故急诊行冠脉造影,然而却未见冠脉狭窄(左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉均正常,前向血流均为 TIMI3 级)。

冠状动脉痉挛?

冠状动脉痉挛是心脏表面冠状动脉张力调节紊乱,发生严重一过性、节段性收缩,引起心肌缺血、心绞痛、缺氧损伤,甚至心肌梗死或猝死的一组临床综合征。

冠状动脉痉挛易发生于有粥样硬化的冠状动脉,偶发生于表面「正常」的冠状动脉,任何一个分支或多个分支均可受累。完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致急性心肌梗死。

这类心梗患者的特点一般为:

1)大多数患者无诸多冠心病的危险因素,但有大量吸烟、饮酒或者吸毒史,部分年轻患者可能有精神创伤、过度劳累等;

2)发病年龄较低,一般在 30 岁左右,男性多于女性;

3)大多在夜间或者静息状态下发作;

4)无梗死前心绞痛,起病骤然,胸痛重,心电图、心肌酶的特点与动脉粥样硬化斑块破裂所致的 AMI 无明显区别;

5)合并症少,预后较好,仅有少数患者发生再梗死。

患者属青年,无明显诱因突发胸痛,且有长期大量抽烟、熬夜打游戏史,有没有可能是这些因素诱发了冠状动脉痉挛导致了急性心肌梗死呢?

病毒性心肌炎?

病毒性心肌炎(VMC)是指由病毒感染引起的心肌局限性或者弥漫性病变。心肌炎的症状轻重不一,病情严重程度不等。轻者可无自觉症状,重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克和(或)心力衰竭等。

常有以下特点:

1)发病前 1-3 周常会有病毒感染的表现:发热、全身乏力、肌肉酸痛等;

2)发病过程中会出现心悸、胸闷、胸痛、气短、甚至晕厥等表现;

3)多有脉律不齐、心率增快的程度与体温不符,心脏可以增大,有时可伴有心包积液;

4)听诊可出现心律不齐,心音低钝,可闻及第三、第四心音或者奔马律。

追问病史,患者二十天前有上呼吸道感染病史,是否可能为病毒性心肌炎?

鉴别诊断

AMI 和急性 VMC 有相似的临床表现,心电图、肌钙蛋白及心肌酶谱的变化也是相似,需要侵入性检查评估冠状动脉。

但冠脉造影也并不是二者鉴别的金标准,因为对于冠脉痉挛所致的 AMI,冠脉造影的结果也是正常的,这时两者的鉴别诊断就更具挑战性。尤其是两者的发病年龄、临床症状、辅助检查结果等极为相似的时候。此时,可能就要从 VMC 的诊断入手。

然而,VMC 的确诊相当困难,国际上至今尚无统一标准,主要是由于:

① 症状轻重不一,病情严重程度悬殊较大;

② 临床表现与辅助检查均缺乏特异性;

③ 分离病毒极为困难,且有些患者无前驱病毒感染史;

④ 组织病理学诊断标准差异性大。

根据 1999 年的诊断标准,病史体征、心电图改变及心肌损伤中任何两项阳性,在排除其他原因心肌疾病后,临床上可诊断为急性病毒性心肌炎。但是对于其确诊仍然依靠心内膜心肌活检,这是「金标准」。

但心肌活检属于侵入性检查、安全有待评价,限制了其临床应用;又因存在取材时间、部位误差及诊断标准不一致,限制了其准确诊断。

本例中患者为青年,无高血压、高脂血症等基础病,冠脉造影完全正常,二十天前有上呼吸道感染病史,综合其临床病史及辅助检查结果,优先考虑病毒性心肌炎诊断。

给予营养心肌、补充维生素等支持治疗后,症状好转。出院时复查肌钙蛋白、心肌酶、心电图均正常。

小 结

在心脏疾病中,急性 VMC 的诊断和鉴别诊断是最具挑战性的问题之一。除了以上提到的冠脉痉挛性 AMI 和 VMC 的疾病特点、诊断标准之外,在此提出一些两者鉴别诊断的补充性意见:

1)有无冠心病的高危因素、上呼吸道感染病史等;

2)心电图动态变化:VMC 多表现为 ST 段的改变和 T 波的改变,除此,室性早搏、房性早搏、房室传导阻滞的心电图也比较常见,但异常 Q 波少见;

3)心脏彩超检查,有研究显示:超声检查可以明显提高急性 VMC 诊断的准确性;

4)心脏磁共振筛查,心脏磁共振具有多参数多方位成像、良好的软组织对比度和高空间分辨率等特点,不仅能显示心肌损伤部位,而且能较好地显示心肌水肿程度,对 VMC 有着潜在的诊断价值。

5)非特异性炎症指标、病毒抗体、抗心肌抗体检测等均有助于 VMC 的诊断。

希望通过以上这些鉴别要点,能弥补一些根据病史、临床表现和实验室检查诊断的不足,避免对一些非典型 VMC 患者的漏诊或误诊。

编辑: 王丽雅

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