一场突如其来的新冠肺炎疫情，让我们明白健康不是第一，而是唯一。
目前，抗疫战斗仍处于攻坚阶段。多数患者预后其实尚好，危重或死亡病例多为本身合并基础疾病的患者。因此，对于冠心病等心血管疾病的患者无疑更应注重新冠肺炎预防，以及基础疾病的治疗。另一方面，蔓延的疫情也为心血管等慢性疾病的复诊、购药等带来了诸多不便。在此特殊时期，对于缺血性心脏病患者更需予以重视及合理管理。
ACS 患者：「早就诊，早确诊，早治疗」
在冠心病的各种类型中，危险性最高的无疑是急性冠脉综合征（ACS）。即使在疫情期间，对于 ACS 患者也一定要做到「早就诊，早确诊，早治疗」。有数据显示，急性冠心病事件发病后 1 小时内的死亡比例可达 50.7%1；一项针对青年的研究发现患者院前死亡在 3 年总死亡中的比例高达 95.0%，且 64.8% 的院前死亡发生地点是在家中 2。
当前形势下，心内科医师一方面需要尽早为患者开通阻塞血管，一方面又需注意防护，以免引起自身感染和疫情播散。所有诊疗区域均须佩戴医用外科口罩，按照医院要求执行防护标准。病例因病情需要行介入手术时，接触患者的所有人员必须按三级防护标准穿戴：一次性帽子、洗手衣+铅衣+一体式防护服、护目镜、N95 口罩、长筒鞋套、手套、一次性手术服等。具体操作可参考中国医师协会心血管内科医师分会近期发布的「心血管医生在新型冠状病毒感控背景下的防护策略」。
在 ACS 药物应用方面，硝酸酯类作为抗心肌缺血药物，是控制急性心肌缺血最常用的药物之一。硝酸酯类药物静脉应用是改善和预防 ACS 患者心肌缺血相关症状的首选治疗措施。静脉注射硝酸异山梨酯可通过改善心肌缺血，缩小急性心肌梗死面积，尤其是未进行再灌注治疗的患者。在 ACS 急性期，应该关注静脉硝酸酯类药物有益的治疗作用，不应过度担心耐药性的问题而过早停药导致病情反复。当确系病情需要较长时间应用静脉硝酸酯类药物时，可通过联合用药和/或增加硝酸酯剂量等措施减少耐药性 3。
国内外指南也推荐静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛、难以控制的高血压或心力衰竭 4。
稳定性冠心病患者：非常时期尽量避免住院，合理用药缓解症状
疫情期间，对于心血管非急症的普通患者，应尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院治疗。例如稳定性冠心病患者、稳定期慢性心力衰竭患者等。
首先，医师可安排患者测量自身指标，并通过在线问诊给予医嘱，推荐患者通过线上方式购买药品，包括减轻症状、改善缺血的药物如β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂（CCB），及预防心肌梗死、改善预后的药物如他汀类、抗血小板药物。其次，对于此类轻度心绞痛的患者管理，医师可建议患者合理调整生活方式，即可带来可观效果，改善心脏的血液供应，减少症状的发生。
稳定性冠心病诊断与治疗指南 2018 推荐，心绞痛发作时可应用舌下含服或喷雾硝酸酯类药物，以及钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂 5。研究显示，硝酸异山梨酯喷雾可快速起效缓解心绞痛，用药后 1 min 内起效比例达 61.2%6；相比硝酸甘油舌下片，硝酸异山梨酯喷雾降低肺毛细血管楔压幅度更大，增加心输出量也更为快速、显著 7。
稳定性冠心病患者长期治疗可使用单硝酸异山梨酯缓释胶囊。单硝酸异山梨酯缓释胶囊是唯一的 30% 速释 70% 缓释小丸分程释放制剂，速缓结合提供全天保护。快速起效成分可应对冠心病患者「晨峰现象」；缓释成分带来 16-18 h 的持续心血管风险保护；同时每日 6-8 小时的药物低浓度期，避免反跳性心绞痛的发生，且有利于恢复血管对药物的敏感性，防止长期应用单硝酸异山梨酯而产生的耐药。
研究表明，单硝酸异山梨酯缓释胶囊用于治疗稳定性心绞痛患者，与 5-单硝酸异山梨酯或硝酸异山梨酯普通片相比，可显著降低活动受限评分、心理痛苦评分和心绞痛评分，改善生活质量 8。
关注心衰患者管理与药物治疗
慢性心力衰竭是最常见的反复住院及死亡的原因之一。随着医疗水平的不断提高，心衰患者的生存时间较以前延长，但患者管理不佳仍会导致出现呼吸困难、体液潴留等症状。
慢性心力衰竭稳定期通过患者自我管理、以及药物治疗可以缓解心肌缺血，改善生活质量。随着心衰发病学说的发展，心衰治疗策略也在逐步转变。硝酸酯类药物有百年发展历史，在心衰治疗发展中占据重要位置。对于急性发作入院患者，研究显示应用硝酸异山梨酯注射液可显著改善其脉率和呼吸频率；同时大剂量硝酸异山梨酯较小剂量硝酸异山梨酯可改善患者在死亡、需要机械通气和心肌梗死方面的预后 9。另外，接受硝酸异山梨酯治疗的患者较不使用患者 180 天再入院率显著降低达 16.7%10。
特殊时期加强家庭管理，警惕隐匿性心肌缺血
心血管疾病患者的日常管理是一项长期、系统的任务，涉及到生活的诸多方面。规范化治疗及管理可延缓心血管疾病进展及心功能的恶化、提高生存率和生活质量。在疫情期间，医师应建议在家中的心血管疾病患者保持健康的生活方式，比如戒烟、食用有益心脏健康的食物并限制盐、脂肪和糖类的摄入。此外，建议患者居家时应放松心情，缓解压力，适量运动。合理用药，控制高血压、糖尿病等心血管疾病危险因素当然需一如既往。
另外，隐匿性心肌缺血（SMI）在各类冠心病患者中广泛存在。SMI 虽然具有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状，故容易造成患者的忽视和医师的漏诊。然而，SMI 发生次数与心血管不良预后显著相关 11，可谓心脏的「沉默杀手」，尤需警惕。硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识指出，只要缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用硝酸酯、β受体阻滞剂或 CCB 等进行长期抗缺血治疗 12。
结语
心血管疾病已成为中国居民生命健康的「第一杀手」13。在抗击疫情的特殊时期，缺血性心脏疾病患者的管理不容忽视。合理、正确应用药物是心血管疾病患者健康的保障，硝酸酯类药物是预防和控制各类缺血性心脏疾病发作的重要药物。毕竟，保障「心」情无恙，才能更好地抗击「疫」情。
插图来源：站酷海洛
参考文献
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