降压药这么多,我们怎么去选择?

2020-02-26 10:39 来源:丁香园 作者:李青
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目前,临床使用的降压药林林总总估计有几十种,但归纳起来大致分为六类,差不多10年发明一类新药。为了方便大家记忆,我将六类降压药归纳为:

A:Alfa-受体阻断剂,ACEI(普利类),ARB(沙坦类);

B:Beta-受体阻断剂;

C:CCB(地平类);

D:Diuretics(利尿剂)。


一、α-受体阻断剂:

1940s上市,代表药为特拉唑嗪。

1、机理:通过阻断肾上腺素α受体,直接扩张血管而降压。

2、优势:降压作用比较强;对血糖、血脂没有影响,甚至还有改善作用;对前列腺增生有治疗作用。

3、劣势:降压作用太强,能反射性引起心率增快,个别患者因此诱发心绞痛;体位性低血压(卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱)。

4、选择:因其副作用大,临床不作为一线降压药,较少使用或者不首选使用。但对恶性高血压、肾性高血压等难治性高血压,还可以使用。


二、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

1980s上市。

由于这类药的药名中都有“普利”二字,所以通俗称普利类,代表药洛丁新(贝那普利)、蒙诺(福辛普利),其它还有卡托普利,依那普利,赖诺普利,雷米普利,培哚普利等。

1、机理:血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质,是导致高血压的“元凶”之一,减少血管紧张素II的生成,或者阻断其作用就可以降血压。普利类降压药通过抑制血管紧张素 II 的生成,以此来降血压。

2、优势:扩张肾小球的出球小动脉,降低肾小球球内压,有降尿蛋白和延缓肾损害(保肾)的作用,是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物;不影响性功能,甚至还有改善作用;对心肌肥厚有较好的疗效;对血尿酸、血脂、血糖有益。

3、劣势:干咳,东亚人干咳的发生率尤其高,这也是这类药逐渐被冷落的原因;血钾升高、血肌酐升高等副作用。血钾升高和血肌酐升高的发生率并不高,但一旦发生比较危险;孕妇禁止使用;双侧肾动脉狭窄禁止使用。

4、选择:慢性肾脏病的高血压首选;糖尿病肾病的高血压首选;慢性肾脏病和糖尿病出现蛋白尿,无论有没有高血压,也应该使用;年轻人高血压。


三、血管紧张素受体阻断剂(ARB)

1990s上市。

由于这类药的药名中都有“沙坦”二字,所以通俗称沙坦类,代表药代文(缬沙坦)、必洛斯(坎地沙坦)、安博维(厄贝沙坦),其它还有氯沙坦,替米沙坦,奥美沙坦等。

该类药是目前最新上市的降压药,可以说个个都是精品。

1、机理:血管紧张素 II 是一种强烈的收缩血管的物质,是导致高血压的“元凶”之一,减少血管紧张素II的生成,或者阻断其作用就可以降血压。沙坦类降压药对血管紧张素II的生成没有影响,但可阻断血管紧张素 II 的作用,以此来降血压。

2、优势:扩张肾小球的出球小动脉,降低肾小球球内压,也有降尿蛋白和延缓肾损害(保肾)的作用,是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物;不影响性功能,甚至还有改善作用;无反射性心动过速,对心肌肥厚有较好的疗效;对血尿酸、血脂、血糖有益,氯沙坦还有降尿酸作用;没有干咳。

3、劣势:血钾升高、血肌酐升高等副作用。血钾升高和血肌酐升高的发生率比普利类低,但一旦发生比较危险,所以更受关注;孕妇禁止使用;双侧肾动脉狭窄禁止使用。

4、选择:慢性肾脏病的高血压首选;糖尿病肾病的高血压首选;慢性肾脏病和糖尿病出现蛋白尿,无论有没有高血压,也应该使用;年轻人高血压。

最初认为,血肌酐 >265 umol/L 就不能使用普利类降压药,血肌酐 > 350 umol/L 就不能使用沙坦类降压药,甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物。后来大量的资料证实,这些担心都是多余的,血肌酐值已不再是禁忌,但要监测血肌酐的变化,如果使用过程中血肌酐升高 > 30% 应该减量,如果升高大于 50% 就应该停药。

血钾大于 5.5 mmol/L,或者孕妇,或者双侧肾动脉狭窄,都不能使用普利类降压药和沙坦类降压药。

此外,普利类降压药和沙坦类降压药不能合用,只能任选其一。


四、β-受体阻断剂

1960s上市,代表药物倍他乐克(美托洛尔)。

1、机理:肾上腺素受体分为 3 种类型,即 β1 受体、β2 受体和 β3 受体。β1 受体主要分布于心肌,激动可引起心率增快和心肌收缩力增加,阻断可导致心率减慢、心肌收缩力减弱;β2 受体分布于支气管,激动可引起支气管扩张、阻断可导致支气管痉挛;β3 受体主要分布于脂肪细胞上,激动可引起脂肪分解。

用于降压的 β1-受体阻断剂就是阻断 β1-受体的作用,通过减慢心率和减弱心肌收缩力而降压。

2、优势:减慢心率,减少心肌耗氧;可降低心力衰竭的总体死亡率;降压的同时,对窦性心动过速、室性早搏、房性早搏等心律失常有治疗作用。

3、劣势:心动过缓;加重房室传导阻滞,II 度以上房室传导阻滞是其绝对禁忌症;非选择性阻断剂可诱发哮喘。

4、选择:

β-受体阻断剂目前分为三代:

第一代,为非选择性 β-受体阻断剂,代表药为心得安。这一类药物不加选择的阻断三种受体,不但引起心率减慢、血压下降,还能引起支气管痉挛,诱发哮喘,还干扰糖代谢,导致血糖升高。降压能力不强,副作用却不少,所以这一类药基本上已被淘汰。

第二代,选择性的阻断 β1 受体,代表药为倍他乐克(美托洛尔),其它还有阿替洛尔,比索洛尔等。可降低血压,减慢心率,对气管和血糖没有影响小,是目前β-受体阻断剂的主力军,可优先选择。

第三代,也是非选择性 β-受体阻断剂,但添加了 α-受体阻断剂,拮抗了第一代药的副作用,而且降压效果更好,是β-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。

β-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用,对以舒张压(低压)高为主的高血压可优先选择使用。此外,对焦虑症引起的高血压,以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。


五、钙通道阻滞剂(CCB)

1970s上市,也叫钙拮抗剂。

由于这类药的药名中都有“地平”二字,所以通俗称“地平类”,代表药络活喜(苯磺酸氨氯地平)。

1、机理:通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道,而减弱心肌收缩力,降低心肌氧耗量,直接扩张外周血管,从而使血压降低。

2、优势:降压作用强;对老年单纯收缩压升高疗效较好;安全,几乎没有禁忌,可用于所有的病例,严重肾衰也可以使用;降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用;可与任何其他类降压药联合使用。

3、劣势:第一代钙拮抗剂引起反射性交感神经系统兴奋,可导致心率加快甚至猝死,已被禁止使用;体位性低血压;面色潮红、头痛;脚踝部水肿;牙龈增生。

4、选择:

CCB 是一个大家族,成员众多,“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来,目前分为老少三代。

第一代:代表药硝苯地平(心痛定)。这类药起效快,药效维持时间短,需要每天服用3次。服用后血压很快降低,但由于血管迅速扩张,病人常常感到头痛头晕,面红耳赤,心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特点,即使每日服用三次,血压也很难平稳。而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死,所以,硝苯地平已经被禁用于长期降压使用。现在多用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用,但现在认为即使这样,它也是不安全的,所以尽量避免使用。

第二代:代表药拜新同(硝苯地平控释片)。为了克服硝苯地平的缺点,一些药厂将硝苯地平穿上一件特殊的外衣,以延长药物的释放时间,达到作用持续时间延长、副作用减少的目的。这就是第二代药物,包括硝苯地平控释片,硝苯地平缓释片。每天服用1-2次。猝死的副作用没有了,但面红耳赤等副作用还存在,长期使用还会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等。此类药物不能掰成两半服用。

第三代:代表药物络活喜(苯磺酸氨氯地平),其它还有国内仿制药比如施慧达、安内真,玄宁(左旋氨氯地平),拉西地平等。其中络活喜的半衰期长达 35-50 小时,是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药。因此不需要缓释或控释,每日服用一次就可以,而且24小时平稳控制血压。它的吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响,也可以和绝大多数药物一起服用,还可以掰成两半服用。另外,由于它的作用持续时间很长,病人偶尔漏服一次也不会造成血压升高。因此是最常用的 CCB,也是目前最常用的降压药之一。


六、利尿剂

1950s上市,代表药物是氢氯噻嗪。

用于降压的利尿剂大体分为 4 种:1、噻嗪类利尿剂:代表药氢氯噻嗪;2、袢利尿剂:代表药速尿;3、醛固酮拮抗剂:也称保钾利尿剂,代表药螺内酯(安体舒通);4、噻嗪样利尿剂:代表药吲达帕胺。

1、机理:钠摄入过多、水钠潴留导致体内的血容量过多,是导致高血压的一个重要原因,而且体内过多的钠还会抑制某些降压药的疗效。利尿剂治疗高血压不是为了排尿,而是为了排钠,通过排钠来降压。利尿剂是降压治疗的基础用药,几乎能和其它任何降压药联合使用。

2、优势:作用较缓,降压平稳,老年人使用比较安全;可增加普利类和沙坦类降压药的降压效果;对高血压合并水肿、心衰者疗效更满意。

3、劣势:降压作用较弱;噻嗪类和噻嗪样利尿剂长期使用有低血钾的风险,醛固酮拮抗剂有高血钾的风险;干扰尿酸代谢,常诱发痛风;对血糖、血脂的代谢也有不利影响。

4、选择:

氢氯噻嗪的利尿作用较缓,但排钠作用不差,所以是降压用利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用量为每日 12.5 mg~25 mg(半片-1 片),如果加大剂量,降压的作用未增加,但低血钾的风险就会加大,所以降压多选用小剂量。一些沙坦类降压药比如安博诺(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)、复代文(缬沙坦氢氯噻嗪片)、海捷亚(氯沙坦氢氯噻嗪)等就是在制药时加入了 12.5 mg的氢氯噻嗪片,以增加降压效果。

螺内酯的利尿作用也比较缓,是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减少钾的排泄,可抵消其它利尿剂导致的低血钾,常与噻嗪类利尿剂联合使用,既可增加利尿效果,又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。注意:螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向,所以年轻男性高血压患者使用要慎重。

速尿(呋塞米)的利尿作用非常强,用于严重水肿、心衰等的利尿治疗,常引起低血钾,所以较少用于降压治疗。

寿比山(吲哒帕胺片)是一种噻嗪样利尿剂,具有噻嗪类利尿剂和钙拮抗剂样的作用,通过排钠和扩张血管来降压。


七、复合制剂

除了以上的单药之外,还有两种或两种降压药的复合制剂,目的是方便用药,或者增强疗效,或者降低价格。

1、北京降压 0 号:

是我国著名的胸心血管外科专家吴英恺院士和著名数学家华罗庚根据数学优选法共同研制的复方降压药,其组份为氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸双肼屈嗪和利血平等。疗效肯定,价格低廉,用于轻、中度高血压。该药研制时,一些新降压药还未上市,而其中的成分比如利血平作为单药已经被淘汰。基层使用较广。

2、沙坦类降压药+氢氯噻嗪:

比如安博诺(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)、复代文(缬沙坦氢氯噻嗪片)、海捷亚(氯沙坦氢氯噻嗪)等,在制药时加入了 12.5 mg(相当于半片)的氢氯噻嗪,以提高疗效。但该类复方药的价格往往高于两个单药的价格,从价格上不占优势,所以未受到医保的青睐。

3、缬沙坦氨氯地平片:

一片药相当于一粒缬沙坦 + 一粒氨氯地平,而价格低于两个单药的价格,疗效增强,对联合用药者更方便。


最后总结:

1、血压控制的最高境界应该是:

平稳降压:意思是要平稳的把血压降下来,不能让血压波动。只有长效药才有此功效,所以,必须使用长效药降压;

控制达标:一般人血压降到 140/90 mmHg以下,肾病、糖尿病等降到 130/80 mmHg以下才叫达标。不达标,并发症就难以控制。

器官保护:治疗高血压,仅仅把血压降下来还是远远不够的,还应该保护心、脑、肾等重要器官,避免并发症。一般认为,地平类、普利类、沙坦类和β-受体阻断剂有器官保护作用。

2、降压药使用的几个原则:

个体化用药:不能朋友、邻居、亲家用什么药好,你就选择什么药。应根据每个人的身体状况和病情,在医生的指导下选择使用降压药;

选择长效药:第三代 CCB、ACEI、ARB 都是长效药。长效药用药简单,每日一次用药即可,不易发生漏服现象,所以患者更容易接受。而且长效药药效维持时间长,能保持血压平稳控制。

联合用药:除非早期高血压单一用药之外,一般提倡2-3种降压药联合使用。这样副作用小,疗效好。如果一种药血压控制不好,应加品种不加量,一味的加量,疗效未必增加多少,副作用却明显增加了。

按时吃药:药物的维持时间都是固定的,按时吃药能够使血液中药物的浓度保持稳定,当然血压也能保持稳定。切忌按需吃药——血压高了吃药,血压正常了就不吃。如果这样,血压总是处于波动中,而并发症大多是在血压波动时发生的。

公认理想的组合有:ARB 或 ACEI + 利尿剂;第三代 CCB + 利尿剂;ARB 或 ACEI + 第三代 CCB;第三代 CCB + β-受体阻断剂;ARB + 第三代 CCB + 利尿剂。

尤其是最后一个组合,对大部分高血压基本上是战无不胜。


作者:李青

单位:天津市泰达医院肾病内科主任

来源:李青科普

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编辑: 黄建琴

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