ACC/AHA 新版胆固醇治疗指南（以下简称：新指南）调强了他汀类药物的强化治疗。早期研究表明 PCSK9 抑制剂能显著降低低密度脂蛋白（LDL-C）水平。同时，MicroRNA 沉默和基因修复技术有望成为治疗血脂紊乱新策略。本文主要讨论 2013 年血脂紊乱预防和治疗进展。
新指南并未设定LDL-C和非HDL-C目标值，而是强调他汀类药物的强化治疗和生活方式的改善
新指南使用了新的公式进行动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的风险评估。新公式是基于 5 项大型研究，综合考虑了年龄、性别、种族、总胆固醇和高密度脂蛋白（HDL-C）水平、收缩压、合并糖尿病、吸烟和高血压治疗情况。Framingham 公式考虑了卒中风险，缺少家族早发 ASCVD 史。
新指南并未设定 LDL-C 和非 HDL-C 目标值，取而代之的是强调他汀类药物的强化治疗和生活方式的改善来降低 ASCVD 风险。 ASCVD 二级预防主要推荐高强度他汀治疗，LDL-C 降低 ≥ 50%；ASCVD 高危患者的一级预防推荐中等至高强度他汀治疗，LDL-C 降低 30%-50%；ASCVD 低危至中危患者的一级预防推荐低强度他汀治疗，LDL-C 降低<30%。新指南推荐的 LDL-C 目标值与旧指南存在差异，并且未涉及非酒精性脂肪肝和类风湿性关节炎等。
根据新指南，不耐受他汀治疗或有家族性高胆固醇血症的患者经他汀治疗后， LDL-C 水平未能达标（ESC 和欧洲动脉粥样硬化协会仍推荐采用 LDL-C 目标值作为他汀治疗指南），需要进行其它治疗。
他汀基础上加用AMG145，联用或不联用依折麦布，均显著增加ASCVD高危患者LDL-C和其他脂类达标率
LAPLACE-TIMI 57 II 期研究中，高胆固醇血症患者接受不同剂量人单抗 AMG145（安进公司，药品名 Evolocumab）的治疗后，再进行他汀+依折麦布或他汀治疗单药治疗，之后每 2 周或 4 周接受 AMG145 治疗，90% 和 97% 的高危患者 LDL-C、apo-B 和非 HDL-C 达标。通过 LAPLACE-TIMI 57 II 期研究表明，在他汀基础上加用 AMG145，联用或不联用依折麦布均显著增加 ASCVD 高危患者 LDL-C 和其他脂类达标率。
LAPLACE-TIMI 57 另一项分析显示，AMG145 减少了 32% 的脂蛋白 a 水平（脂蛋白 a 是新发现的心血管危险因素）。同时，该 II-III 期试验表明 MG145 治疗家族性高胆固醇血症纯合子安全、耐受和有效。
PCSK抑制剂联合他汀治疗后，LDL-C控制理想
OSLER 研究对 1104 名高胆固醇血症患者进行了为期 1 年的随访，每 4 周注射一次 Evolocumab 长期安全有效、且耐受性良好。其 III 期试验共纳入 25000 名高胆固醇患者，受试者接受最大剂量他汀联合依折麦布治疗后，LDL-C 控制仍不理想。
与 AMG145 类似，患者接受 PCSK 抑制剂 Alirocumab（赛诺菲公司）联合他汀治疗后，LDL-C 降低达 40%-72%。OSLER II–III 期临床研究表明，PCSK9 抑制剂有望例入新型降脂药。
另外， mipomersen（针对脂蛋白 B mRNA 从而减少 LDL 合成）和 lomitapide（抑制极低密度脂蛋白合成）也有望批准。这些新药将用于先天性或获得性血脂紊乱的 LDL-C 水平控制，也会增加 ASCVD 高危患者 LDL 达标比例，并且疗效可能超越他汀的单独使用。
MicroRNA沉默和基因修复技术有望成为治疗血脂紊乱新策略
2013 年 ，血脂紊乱的新治疗策略也在迅猛发展。特异 micro-RNA ，miR-33 可抑制多种介导细胞内胆固醇摄入的基因。Lldr 基因敲除小鼠注射抗 miR-33 ASO 反义寡核苷酸后， HDL-C 水平和细胞内胆固醇的外流增加，动脉粥样硬化斑块体积和巨噬细胞含量明显减少。
相反， miR-33 ASO 治疗高脂饮食的 Lldr-/-小鼠后， HDL-C 水平不变，但动脉粥样硬化斑块显著减少。研究表明，当 LDL-C 已得到有效控制后，miR-33 ASO 可减少 ASCVD 风险。
同样地，基因修复可能开辟血脂紊乱和动脉粥样硬化治疗新领域。Apoe 小鼠（LDL 受体缺失易发生血脂紊乱和动脉粥样硬化）接受 Apoe 基因修复治疗后，血 LDL-C 和甘油三酯水平降低了两倍， 同时 HDL-C/HDL-C 比例下降。基因修复还可以阻止粥样硬化病变发展、减少巨噬细胞和纤维聚集，不影响其他基因在胆固醇外流和炎症的作用。
2013 年，他汀类药物仍是降脂治疗第一选择。单克隆抗体、miRNA ASO 反义核苷酸治疗、基因修复等已崭露头角，但是新技术的高成本可能将其引入临床实践的主要障碍。
