在前段时间召开的 2019 美国心脏协会科学年会（AHA2019）上，华盛顿大学医学中心的 Andrew Perry 博士就急性冠脉综合征（ACS）的最新临床试验和新想法等对德克萨斯大学达拉斯西南医学中心的 James de Lemos 博士进行了专访。
访谈要点
Perry 医生：大家好！最近我参加了在费城召开的 AHA 2019 年会，在会上对不同的演讲人和主持人进行了采访。在一个 ACS 专题会议后，我对 de Lemos 医生进行了专访。目前，关于双联抗血小板治疗（DAPT）和适当的药物选择及持续时间已有较多研究。在这里我们讨论了一些试验，以及对病理生理学理解的更新。 首先，请问 de Lemos 医生，目前在 DAPT 治疗方面有哪些重要的亮点和最新进展？
de Lemos 医生：目前 DAPT 治疗是一个非常有争议的话题。围绕 ISAR-REACT 5 试验进行讨论或给该领域带来「灭顶之灾」。许多中心一直使用大量的替格瑞洛作为 P2Y12 抑制剂的首选，ISAR-REACT 5 试验质疑这种做法是否明智，以及我们是否忽略了普拉格雷可作为强效 P2Y12 抑制剂的替代品。我认为，ISAR-REACT 5 试验以及其他对替格瑞洛疗效不显著的研究，或导致 P2Y12 抑制剂的使用发生根本性变化。未来，在部分患者中，我们或将使用更多的普拉格雷，更少的替格瑞洛。另外，氯吡格雷也是一种更为安全的选择，尤其是在与其他抗血小板药物和抗凝剂联合使用时。
Perry 医生：对于氯吡格雷，事实上有很多无应答者，因此我不确定在之前的试验中得到的结果是否是建立在无应答者的基础之上。如果我们事先确定了无应答患者，是否也能在之前试验的患者中安全地使用氯吡格雷。
de Lemos 医生：这是一个很好的问题。人们对识别氯吡格雷不良应答者的前期策略，以及通过抗血小板试验检测无应答表型的事后分析非常感兴趣。作为假设，这一点非常具有吸引力，但在我看来目前的数据尚无定论。我认为 PLATO 和 TRITON 试验在某种程度上可能高估了普拉格雷和替格瑞洛相对于氯吡格雷的获益。这是由于研究设计的一些特点可能在某种程度上夸大了前两者的作用，例如疗效终点为程序相关心肌梗死（procedural MI）而非临床心肌梗死。在这些试验中患者是有获益的，但对这些试验的仔细评价表明，这实际上是对一些适度心肌梗死获益和出血损伤的平衡。
Perry 医生：在会议上，还有一些关于 DAPT 疗程的讨论，尤其 TWILIGHT 试验表明，在进行了 3 个月的替格瑞洛和阿司匹林治疗后，进行替格瑞洛单药治疗或同样适用于这些患者。
de Lemos 医生：这是一种非常有吸引力的方法，尤其是在出血风险较高的患者中。阿司匹林已经逐渐丧失了自己的光环，尤其是在初级预防方面。即使在置入支架的二级预防患者中阿司匹林被停用时，部分患者的支架内血栓形成率也非常低。TWILIGHT 试验将其扩展到不使用口服抗凝药的个体。对于出血风险较高但支架内血栓风险不高的患者来讲，考虑在 3 个月左右停用阿司匹林是一种很有吸引力的想法。
对于 DAPT 持续多长时间，稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）患者的支架置入试验表明，更短的持续时间或更为合适。事实上，过去 1 年的固定期限对低风险患者来讲较短，在高风险患者中会可能更长。 Perry 医生：在会上，另一位参会者（Hani Jneid 博士）提到，在许多试验中，未讨论支架的适当传送、支架大小，使用 IVUS，以及随后的放置确认。对此，你有什么想法吗？
de Lemos 医生：我认为 Hani Jneid 博士对应用冠状动脉内成像以优化支架置入，以及如何减少病变相关事件给出了较好的评论，并且有相关的数据支持。我认为这些技术没有得到充分的利用。在我们的导管室内，患者的转移速递非常快，这种额外的操作所需要的时间会限制操作人员的使用。但是这些数据表明，其可改善支架术后的相关结局，并且预防支架内血栓形成和再狭窄事件。另外，最佳的支架配置确实提高了 ACS 术后最佳的支架置入标准。
Perry 医生：谢谢！当提到导管室的忙碌时，我突然想起了第一位演讲者。当他谈到斑块破裂或斑块侵蚀时，令我意想不到的是，竟有 30% 的斑块侵蚀是导致 ACS 的原因，这可能很难在导管实验室中做出判断。最后，他还提出了一个问题，也许我们遗漏了一些患者。
de Lemos 医生：这是 Aloke Finn 博士的观点，也是一个很好的观点。Aloke Finn 博士做了许多真正创新的病理学工作。斑块侵蚀的概念，以及其提到的钙化结节的概念，这些导致 ACS 的机制非常重要，如果不进行冠脉造影以外的其他检查，是无法认识到这些机制的。
在当代医学背景下，OCT 是诊断斑块侵蚀的首选方法，并且其并不常用。实际上，大多数导管室并没有 OCT。针对没有明显血栓和斑块破裂的患者，未来可能会出现一种更全面的导管内评估，这样我们就可以评估所有的可能性，斑块侵蚀就是其中之一，自发夹层及其他机制也有可能被评估。 Perry 医生：在血管造影上有没有什么技巧或者线索表明患者有异常之处，可能需要进行 OCT 检查？
de Lemos 医生：如果一个病例在全世界范围内都被认为像 1 型心肌梗死，但是在导管室检查时未发现阻塞性疾病或未见血栓，此时操作者或临床团队就应该考虑其他可能性，包括未阻塞的斑块侵蚀或冠脉夹层、冠脉运动异常等。
Perry 医生：最后一个问题，我们来谈一谈 COMPASS 试验，抗凝药物使用的一些问题。在我的印象中，它似乎是很久之前的话题，但又像是新的。华法林在预防复发性心肌梗死和主要不良心血管事件（MACE）方面似乎有其优越性，而现在我们又回到了更为安全的直接口服抗凝药（DOAC）或利伐沙班的相同观点或比较中来。对此，你有什么看法或评论？
de Lemos 医生：非常赞同你的观点。在某种程度上，COMPASS 试验用一种更安全、更低剂量的药物重振了冠心病患者的凝血酶假说。区别在于其剂量较低，并且比华法林更安全，因此值得考虑。我认为，目前许多人正在努力的是如何将试验结果运用到临床实践中来。正如 TWILIGHT 试验，在处理 DAPT 治疗，以及何时/是否停用阿司匹林的问题时，我们试图明确哪些患者是 COMPASS 患者；哪些患者需要进行长期 DAPT 治疗？这很难。在我看来，在 COMPASS 试验中，最容易实现目标的患者是周围血管疾病（PVD）人群，因为他们与支架置入后患者无太多重叠。所有高危 PVD 患者均有可能实现 COMPASS 数据，这些患者不必联用多种抗血小板药物。
