心肌梗死急性期死亡病例中，一半以上为猝死，而猝死的主要原因为恶性室性心律失常。因此，掌握急性心肌梗死合并恶性室性心律失常正确合理的处理策略，对挽救患者生命具有重要意义。
何时需警惕恶性室性心律失常
伴有以下任意一种情况应考虑发生恶性室性心律失常的风险：
1. 先前的事件形成致心律失常机制；
2. 发病后就诊较晚；
3. 不完全血运重建；
4. 伴有并发症。
何时可诊断恶性室性心律失常
具备以下任何一项可诊断为恶性室性心律失常：
1. 心室率>230 次/分的单形性持续性室速；
2. 心室率逐渐增加的室速，有发展为室颤的可能；
3. 室速伴血流动力学不稳定；
4. 多形性室速，包括尖端扭转型室速；
5. 特发性室颤/室扑。
一旦发生恶性室性心律失常，如何处理
一旦出现恶性室性心律失常，必须迅速终止，否则容易诱发猝死，同时应做好气管插管及心肺复苏的准备。
若心率 ≥ 150 次/分，血流动力学稳定，可给予药物治疗；若血流动力学不稳定，出现低血压，应尽快给予同步电复律或电除颤。
1. 纠正诱发因素
积极进行血运重建和纠正电解质紊乱（尤其是低钾和低镁）。
2. 药物治疗 电复律前一般只使用一种抗心律失常药物，无效时考虑电复律，只有顽固、反复发作的恶性心律失常才考虑联合用药。
各种恶性室性心律失常的具体应对策略
1. 单形性持续性室速
1）血流动力学稳定者：无禁忌证的患者应立即给予 β 受体阻滞剂口服治疗。此外还可选用胺碘酮、利多卡因。若药物治疗无效，考虑电复律。
2）血流动力学不稳定者：首选电复律，之后或同时给予胺碘酮 300 mg（或 5 mg/kg）用 5% 葡萄糖液稀释后推注，然后再次除颤；若仍无效，可于 10～15 分钟后重复追加胺碘酮 150 mg（或 2.5 mg/kg），用法同前。
转复后，在初始 6 小时内以 1 mg/min 的速度给药，随后 18 小时以 0.5 mg/min 的速度给药。
2. 尖端扭转型室速
1）停用一切可引起 QT 间期延长的药物；
2）静脉补镁：1～2 g 硫酸镁用 5% 葡萄糖液稀释后静脉滴注，以后 2 g/100～250 ml 液体静脉滴注；
3）静脉补钾：补钾至 4.5～5.0 mmol/L；
4）可用利多卡因，禁用胺碘酮；
5）心动过缓者可用临时起搏，可适当选用阿托品、异丙肾上腺素提高心率，缩短 QT 间期。
3. 室颤和无脉搏室速
首选电除颤或复律。药物治疗首选胺碘酮。非 QT 间期延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁。
4. 反复持续性室速
若发生多形性室速或室颤，提示急性缺血复发，应立即进行冠脉造影。复发的多形性室速易转变为室颤，β 受体阻滞剂有一定疗效。
5. 急性心肌梗死电风暴
1）重视发作前的心电图预警，如频发室早、多源多形性室早、短联律间期的室早、R-on-T 现象、ST 段明显抬高或压低、T 波较前增高或加深、U 波异常；
2）病因及诱因治疗：尽早开通罪犯血管、恢复罪犯血管血供是最主要策略。纠正酸碱平衡、电解质紊乱，适当镇静；
3）电复律/电除颤：尽早行电复律/电除颤是恢复患者血流动力学、挽救生命的最直接措施；
4）药物治疗：首选 β 受体阻滞剂，次选胺碘酮，必要时二者可联合应用；
5）导管消融：经完全血运重建和最佳药物治疗后室速或室颤仍频繁发作者，可考虑导管射频消融治疗。早期针对引发室颤的组织进行点消融；
6）ICD 置入：无法进行完全血运重建、既往有收缩功能不全、急性心肌梗死 48 小时后出现电风暴者，早期可以考虑置入 ICD；
7）体外支持设备：若上述治疗措施均无效，可考虑应用左心室辅助装置或体外生命支持治疗，以维持血流动力学稳定。
本文来源「心希望快讯」，授权「心血管时间」修改发布
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