案例分析
近期有研究表明，新型冠状病毒的表达、复制与血管紧张素转化酶 2（ACE2）有关；血管紧张素转化酶（ACE）和血管紧张素转化酶 2（ACE2）是作用相反的同工酶，高血压患者使用的 ACEI 类降压药，其作用机制是通过抑制 ACE，但抑制 ACE 的同时会上调 ACE2，ACE2 的增加从理论上可能使得患者对冠状病毒更易感。因此，建议疫情期间高血压人群在病情允许的情况下调整 ACEI 类药物。
高血压人群的血压管理在疫情期间尤为重要，更重要的是对高血压进行精细化的筛查并制定个性化的诊疗方案，原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism PA）是由激素水平紊乱导致的一类继发性高血压，占高血压人群 5%-10%，由于肾上腺醛固酮独立自主分泌而不受血压机制的调控，其对靶器官造成的伤害高于原发性高血压患者， PA 是一种最常见的、可治疗且可能被治愈的继发性高血压类型。
以下两个案例均使用郑州安图生物化学发光法进行激素水平的检测、明确诊断、指导分型及下一步治疗方案的制定。
图片来源：乔小屋：机理研究（1）——S 蛋白与 ACE2 蛋白
病例一
56 岁女性患者，查血压 150/80 mmHg，既往无高血压病史，心电图提示 T 波改变。心脏彩超提示升主动脉增宽，左室舒张功能减低。胸部 CT 平扫及左侧肾上腺约 1.5 cm 低密度结节灶，未服用降压药。
完善继发性高血压筛查：
立位醛固酮 150.4pg/ml（参考范围：卧位 10-160pg/ml，立位 40-310pg/ml）
立位肾素 3.5pg/ml（参考范围：卧位 4-24pg/ml，4-38pg/ml）
ARR（醛固酮与肾素的比值）= 42.97（参考范围：0-40），初筛为阳性
完善盐水负荷试验：嘱患者卧位休息至少 1 小时，早上 8 点-9:30 开始在 4 h 内连续静脉输注生理盐水 2000 ml，在 0 h 和 4 h 抽血测定，整个过程中监测血压、心率
试验前醛固酮 115.3pg/ml，试验后醛固酮 95.6pg/ml，醛固酮未被有效抑制，确诊 PA
完善 AVS（肾上腺静脉采血）进行术中两侧肾上腺静脉采血，功能定位结果分析
醛固酮（pg/ml） | 皮质醇 （ug/dl） | 醛固酮/皮质醇 | 选择指数SI | 优势指数LI | |
下腔静脉 | 122.7 | 12.443 | 9.86 | - | - |
左侧肾上腺静脉 | 6424 | 241.18 | 26.64 | 19.38 | - |
右侧肾上腺静脉1 | 4029 | 54.44 | 74.00 | 4.38 | 2.81 |
右侧肾上腺静脉2 | 3640 | 48.514 | 75.03 | 3.89 | 2.81 |
注释：
选择指数 SI（肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇之比）＞2：1 提示双侧肾上腺静脉插管均成功
优势指数 LI（优势侧与非优势侧醛固酮皮质醇比值的比值）＞2：1 提示右侧优势分泌
结论：CT 提示左侧腺瘤，AVS 定位右侧优势分泌，证实依靠影像检查存在一定局限性。该患者通过继发性高血压筛查激素水平测定，从功能学上明确 PA 诊断，影像学提示左侧腺瘤，实际激素测定却提示右侧激素水平异常增高为优势分泌侧，患者最终手术切除右侧肾上腺后，术后一周患者血压恢复正常。
图片来源：襄阳市中心医院
病例二
青年女性患者，发现血压升高 8 个月，最高值 170/110 mmHg，自服美托洛尔及左旋氨氯地平降压，控制欠佳来我院门诊；入院后予以进一步评估，血钾 3.06 mmol/L，靶器官损害方面：心脏彩超提示左房增大，室间隔 IVS 无明显增厚，双肾及肾血管彩超未及明显异常，肾功能正常、尿蛋白阴性。
完善继发性高血压筛查:
立位醛固酮 277.9pg/ml（参考范围：卧位 10-160pg/ml，立位 40-310pg/ml）
立位肾素 4.3pg/ml（参考范围：卧位 4-24pg/ml，4-38pg/ml）
ARR（醛固酮与肾素的比值）= 64.6（参考范围：0-40）
予以停用美托洛尔及左旋氨氯地平并换用特拉唑嗪及地尔硫卓进行药物洗脱 2 周后，复查结果醛固酮 398.6pg/ml；肾素 9.6pg/ml；ARR 比值 41.5；初筛阳性
纠正低血钾后完善盐水负荷试验提示：试验前醛固酮 382.9pg/ml，试验后醛固酮 242.2pg/ml，醛固酮未被有效抑制，确诊 PA
肾上腺 CT 阅片提示右侧可见小腺瘤，左侧可见增粗
图片来源：襄阳市中心医院
为避免误切，完善 AVS 提示：
醛固酮（pg/ml） | 皮质醇 （ug/dl） | 醛固酮/皮质醇 | 选择指数SI | 优势指数LI | |
下腔静脉 | 284.3 | 17.872 | 15.90 | - | - |
左肾上腺静脉1 | 344.4 | 43.913 | 7.84 | 2.26 | 13.1 |
左肾上腺静脉2 | 332.8 | 48.532 | 6.85 | 2.72 | 15 |
右肾上腺静脉 | 24687.2 | 240.82 | 102.51 | 13.5 | - |
注释：
选择指数 SI（肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇之比）＞2：1 提示双侧肾上腺静脉插管均成功
优势指数 LI（优势侧与非优势侧醛固酮皮质醇比值的比值）＞2：1 提示右侧优势分泌
非优势侧与下腔静脉醛固酮皮质醇比值之比 CI＜1：1 提示左侧受到抑制
总结：该患者 AVS 功能定位以及 CT 影像检查一致，右侧肾上腺切除后，一个月后随访，患者停用降压药，血压恢复正常。
两个不同案例，对诊断、鉴别诊断、分型、治疗均意义较大。由于皮质醇、醛固酮受时间节律的影响，目前上海瑞金医院采用 17α-羟孕酮来辅助校准皮质醇、醛固酮，使得 AVS 结果判读更为准确。
延伸阅读
图片来源：原醛症登记研究网
中国高血压患者 PA 筛查登记研究（ChinaPAPS）是由上海市高血压研究所/上海交通大学附属瑞金医院高血压科倡议并启动的一项前瞻性、多中心登记研究，其目标是在未来 3-5 年内筛查疑似 PA 患者超过 10000 例。研究旨在收集和分析 PA 患者的人口和疾病特征，提高 PA 的诊治水平，推广在高血压人群中筛查和诊断 PA 的技术，强化在高血压人群中筛查 PA 的意识。
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官网地址 http://www.chinapaps.com
