大于 12 小时入院的 STEMI 患者,介入治疗做不做?

2020-03-11 14:10 来源:丁香园 作者:林运灵
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对于急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者而言,时间就是心肌,越早实现血运重建,获益越大。

急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)最佳的再灌注时间为 12 小时以内。然而,临床实践中患者情况复杂多样,相当一部分患者到达医院时已超过 12 小时。

那么,当我们遇到这些特殊的 STEMI 患者时,12 小时是否还是决定急诊介入手术的重要参考依据呢?今天我们通过两个病例来一起分析一下。

病例一

患者,男性,65 岁,既往有高血压、吸烟史。因「胸痛 1 天」就诊我院。

入院前 1 天无明显诱因出现剧烈胸痛,持续未缓解,伴大汗淋漓、气短,就诊当地医院,诊断为「急性心梗、休克」,转诊我院。

门诊查心电图提示右束支传导阻滞、前壁导联 ST 段抬高(图 1),肌钙蛋白 T>10000.0 pg/mL;心脏彩超提示左室内径增大,LVED 57 mm,LVEF 35%。

图 1.  患者发病时心电图

入院后急诊行 IABP+冠脉造影,提示前降支近段闭塞,随后行左主干+前降支 PCI 术(图 2)。

图 2.  患者左冠造影及 PCI 结果 

术后恢复良好,一年后复查超声心动图,LVEF 上升至 53%。

病例二

患者,男性,54 岁,既往有吸烟史。因「胸痛 2 天」就诊我院胸痛中心。

门诊查心电图提示急性前壁心肌梗死(图 3),肌钙蛋白 T 5.4 pg/mL;心脏彩超提示左室内径增大,LVED 55 mm,LVEF 42 %。

图 3.  患者发病时心电图

患者入院后未再发胸痛,偶有胸闷,予以硝酸甘油等处理后可缓解。为进一步明确患者冠脉情况,于入院后第 8 天行冠脉造影(图 4),随后行前降支 PCI 术。

图 4.  患者左冠脉造影结果 

术后随访至今,状况良好。

晚期再灌注究竟该不该做?

2014 年发表的 CHINA-PEACE 研究结果显示,在我国,有超过一半的 STEMI 患者因就诊延迟,错过了再灌注的黄金时间窗 [1],对于这些未接受早期再灌注治疗的患者,是否需要做晚期再灌注?这是一个非常重要的问题。

早期再灌注之所以被推崇,是由于早期再灌注能够减少心梗面积、改善心功能、降低死亡率;与此类似,对于晚期再灌注,也一样需要明确再灌注的获益情况。

急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[4] 推荐:对在推荐时间内(12 小时内)未能接受再灌注治疗的 STEMI 患者应立即进行临床评估,如存在持续性心肌缺血、心力衰竭、血液动力学不稳定或致死性心律失常等危及生命的症状或体征,应行急诊 PCI;

对症状出现 12-48 小时的稳定无症状的 STEMI 患者也应考虑 PCI(Ⅱa,B)。评估残留心肌缺血以决定晚期侵入性治疗或选择性冠状动脉造影的合适时机。非侵入性检查提示中等或高缺血风险者推荐早期 PCI;

症状发作超过 48 小时且犯罪血管完全闭塞,或血液动力学稳定且无明确心肌缺血证据的患者,不推荐常规 PCI。国外指南推荐意见与此一致 [5]。

晚期开通闭塞冠脉在理论上存在以下益处:

① 挽救濒死心肌:晚期开通血管可以拯救濒临坏死的心肌,促进冬眠心肌和顿抑心肌恢复功能;

② 促进梗死区修复、成纤维细胞增殖和胶原沉积,强化瘢痕组织,抑制室壁瘤形成,改善心室重塑;

③ 稳定心电活动,减少恶性心律失常的发生;

④ 部分患者还存在多支病变,IRA 的开放可以为非梗死区提供侧支血流 [2]。

但另一些试验却显示,IRA 的开通与否对患者的长期预后并不重要。在这些临床试验中,OAT(Occluded Artery Trial)研究 [3] 无疑是最引人关注的。

OAT 研究结果于 2006 年发表于新英格兰医学杂志,该研究纳入 2166 例 STEMI 后 3~28 天、梗死相关动脉近端闭塞、LVEF<50% 的患者,这些患者随机分为 PCI 组(接受 PCI 和药物治疗,1082 例)和药物治疗组(仅接受药物治疗,1084 例)。

研究主要终点为死亡、再次心肌梗死、心功能 Ⅳ 级(NYHA 分级)。

临床随访发现,4 年累积主要终点事件发生率无显著差异(17.2% vs. 15.6% ,P = 0.20)。OAT 研究对传统的动脉开通假说提出了质疑,但同时也提醒我们,对于超过急诊救治时间窗的患者,评估残留缺血心肌极为关键。

晚期再灌注究竟什么时候做?

正如本文第一个病例所示,虽患者超过急诊手术时间窗,但合并持续性心肌缺血、心力衰竭、血液动力学不稳定等危及生命的症状或体征,故急诊行 PCI。

而病例二的患者就诊时胸痛已缓解,因此,无急诊行冠脉造影指征。于住院期间仍偶有胸闷,予以药物治疗后可缓解,考虑仍有心肌缺血,遂于入院后 1 周行冠脉造影+前降支 PCI 术。

对于就诊时未行急诊介入手术的患者,当前的 STEMI 指南并未对晚期再灌注的时机做出明确推荐。由于炎症反应、心肌微出血、心肌水肿等因素的存在,过早对闭塞的冠脉进行介入治疗会增加血管无复流风险也可能同时造成心脏破裂。

因此,对于这类患者,晚期再灌注的时机并非越早越好,大部分专家认为在梗死后 1-2 周行介入治疗比较合适,部分高危患者可能需要将干预时间进一步推迟。

编辑: 王丽雅

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