脏是一个高耗能、高耗氧的器官，心肌所需能量的 60%~90% 来自脂肪酸氧化，其他 10%~40% 来自葡萄糖、乳酸、丙酮酸等碳水化合物，从产能效率来看，脂肪酸氧化是消耗氧气较多的代谢过程，葡萄糖氧化的产能效率更高，正常状态下，心脏可根据氧气含量、底物浓度和营养状态灵活调节代谢途径，使脂肪酸氧化与葡萄糖氧化保持动态平衡，共同维持心肌细胞能量的供给平衡。
近年研究发现，心肌代谢异常、能量利用障碍可导致心血管疾病的进展和恶化，是多种心血管原发病导致心力衰竭的共同作用途径，优化心肌能量代谢逐渐成为治疗心血管疾病的新方向。
曲美他嗪和左卡尼汀都可调节心肌能量代谢、减少心肌损伤，那么，两者有何不同？
01、药理作用
1、调节能量代谢方面
曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化过程中关键酶的活性，减少脂肪酸氧化供能，增强了葡萄糖氧化供能，提高心肌细胞产能效率，这样心肌细胞在缺血、缺氧的环境中依然能发挥正常功能，它的特点是通过优化心肌代谢途径提高心肌代谢功能，是对血流动力学影响较小。
左卡尼汀又名左旋肉碱，来源于人体自身合成和食物摄入，是脂肪酸代谢的必须辅助因子，它不仅可以将脂肪酸活化后的酯酰-CoA 转运至线粒体进行 β-氧化供能，还可提高丙酮酸脱氢酶活性进而促进葡萄糖氧化代谢，这样一来，加快了代谢速度，完成了对底物的充分利用。
总结：曲美他嗪通过优化代谢途径增加能量供应，左卡尼汀通过加快代谢增加能量供应。
2、减少心肌细胞损伤方面
曲美他嗪通过恢复血管内皮依赖性舒张功能、下调血浆炎性反应及心肌钙蛋白水平以减轻心肌损伤，同时调节细胞离子转运和调节代谢比例，减少酸性物质产生，维持细胞酸碱平衡。
左卡尼汀通过促进脂质代谢，减少脂肪酸及其它代谢产物的堆积，还可以清除了自由基对细胞的损害，维持细胞膜稳定与细胞正常生理功能。
总结：曲美他嗪通过主动调节来保护心肌细胞，左卡尼汀通过减少不良物质堆积来保护心肌细胞。
02、临床应用
1、曲美他嗪
曲美他嗪常用于辅助治疗用药或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗，用于缓解心绞痛、心肌缺血等症状。
当心肌缺血缺氧时，由于脂肪酸较低的产能效率，不但提供不了足够能量，其氧化代谢反而会加重缺氧并引起细胞酸中毒而损伤细胞，曲美他嗪通过改善心肌细胞的能量代谢过程，一方面抑制脂肪酸氧化，减少氧气消耗和因酸性物质堆积带来的细胞损伤，另一方面促进葡萄糖氧化代谢，使心肌细胞获得更多的能量物质，增强了心肌对缺血、缺氧的耐受能力，维持正常生理功能。
欧洲心脏病学会指南推荐曲美他嗪治疗合并稳定型心绞痛症状的射血分数降低的心衰，《2018 年中国心力衰竭诊断与治疗指南》也明确指出冠心病合并心力衰竭患者使用曲美他嗪有助于改善左心室射血分数、降低心功能分级、提高运动耐量和生活质量，降低心血管再入院和远期死亡风险。
冠心病合并糖尿病的患者，由于存在心肌胰岛素抵抗，葡萄糖代谢降低，使用曲美他嗪可发挥促进糖代谢和抗心绞痛的双重作用。
2、左卡尼汀
左卡尼汀可改善血液透析患者的心功能。
合并心脏病的血透患者常常因透析而损失较多的左卡尼汀，心肌细胞中的脂肪酸无法及时被氧化代谢，堆积过多会损伤心肌细胞，出现因肉碱缺乏导致的心力衰竭、心肌痛等症状，透析后通过静脉补充左卡尼汀可以缓解因继发性肉碱缺乏产生的一系列并发症，帮助患者更好地耐受血液透析治疗。
左卡尼汀还可治疗因肉碱缺乏导致的儿童癫痫和男子不育，专家对此已达成共识。
3、总结：
曲美他嗪通过优化能量代谢提供更多能量，在抗心肌缺血、缓解心绞痛方面发挥更大的作用；左卡尼汀侧重在肉碱缺乏时作为营养补充以改善营养状态维持正常功能，可作为心血管疾病的辅助治疗用药。
03、使用注意
1、曲美他嗪
（1）常出现眩晕，嗜睡的不良反应，可能会影响驾驶和使用机器的能力。
（2）可引起或加重帕金森症状，尤其针对老年患者；对于帕金森病、帕金森综合征、震颤以及其他相关的运动障碍和严重肾功能损害者，禁用曲美他嗪。
（3）对骨骼肌细胞的能量代谢影响有着类似心肌代谢优化的作用，运动员禁用。
2、左卡尼汀
（1）左卡尼汀（左旋肉碱）曾是红极一时的「减肥神药」，正常人通过自身合成与肉类摄取，可获得足够的左卡尼汀，无需另外补充，将其当减肥药使用，不但起不到减肥作用，反而会影响心肌能量代谢，导致心血管异常、心动过速、头痛、恶心等不良反应。
（2）使用左卡尼汀可能引起癫痫发作，有癫痫病史的患者，则会加重癫痫，所以在使用前应先测定患者血浆中左卡尼汀水平。
作者 | 陶国翔
首发 | 临床用药
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