《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家建议》概览
目前新型冠状病毒（2019-nCoV）肆虐全国，各地医疗工作都把防控疫情作为重中之重。在此特殊时刻，需要对急性心肌梗死患者的诊疗过程做出调整。为规范管理、易化流程，中国医师协会心血管内科医师分会于 2 月初制定急性心肌梗死诊治流程和路径策略。以下将从《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家建议（第一版）》中为您撷取主要内容。
1. 总体原则 1
在急性心肌梗死患者的救治过程中，需要把握「就近治疗、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊」这五个原则。
2. 急性心肌梗死的诊治流程 1
对于 STEMI 患者，要根据是否存在疑似或确诊的 2019-nCoV 感染可能性、STEMI 发病时间窗、生命体征是否稳定来选择不同治疗策略（图 1）。
图 1 新型冠状病毒防控形势下 STEMI 患者诊治推荐流程图
注：STEMI 患者溶栓的禁忌证：（1）心肺复苏术后；（2）血压超过 200/120 mmHg 者；（3）不能排除主动脉夹层分离者；（4）近期有活动性出血，出血性疾病或出血倾向者，特别是有脑出血史者；（5）近期曾有过各类手术或外伤者；（6）妊娠者；（7）有严重肝肾功能损害者。
STEMI 患者溶栓的适应证：（1）发病 12 h 以内，无溶栓禁忌证的 STEMI 患者；（2）患者就诊早 (发病 ≤ 3 h) 而不能及时进行介入治疗者；（3）对再发心肌梗死患者，如果不能立即 (症状发作后 60 min 内) 进行介入治疗；（4）对发病 12～24 h 仍有进行性缺血性疼痛和至少 2 个胸导联或肢体导联 S-T 段抬高>0.1mV 的患者，若无急诊 PCI 条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗
对于 NSTEMI 患者，要根据是否存在疑似或确诊的 2019-nCoV 感染可能性、危险分层来选择治疗适宜方案（图 2）。
图 2 新型冠状病毒防控形势下 NSTEMI 患者诊治推荐流程图
3. 急性心肌梗死患者转运策略 1
确诊或疑似 2019-nCoV 患者合并急性心肌梗死的转运需联系急救中心，启动 2019-nCoV 患者专用的转运途径。转运适应证如下表：
患者类型 | 适应症 |
STEMI | · 发病 12 h 内病情稳定的 STEMI 患者，优先选择隔离条件下溶栓治疗，建议选择三代溶栓剂，待肺炎痊愈后择期行介入治疗。 · 如有溶栓禁忌证或溶栓失败的高危患者，优先选择具有急诊 PCI 资质和指定隔离导管室的 2019-nCoV 定点医院，即刻转运。 |
· 发病 12 h 内或 12～48 h 内，病情不稳定者（顽固性心肌缺血症状，或伴血流动力学不稳定，危及生命的心律失常），优先选择具有急诊 PCI 资质和指定隔离导管室的 2019-nCoV 定点医院，即刻转运。 | |
NSTEMI | · 病情稳定的 NSTEMI 患者，接受早期抗栓治疗。 · 病情不稳定或高危患者，优先选择具有急诊 PCI 资质和指定隔离导管室的 2019-nCoV 定点医院，即刻转运。 |
高危患者 | · 对于发生心脏骤停、恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性休克等的急性心肌梗死患者，在隔离防护下进行就地抢救、血流动力学支持。再次评估患者生命特征、患者可耐受转运时程、救护车条件等，优先选择具有急诊 PCI 资质和指定隔离导管室的 2019-nCoV 定点医院进行转运。 |
4. 急性心肌梗死治疗流程中的防护策略 1
接诊：对于所有行介入诊疗手术患者测量体温，询问 2 周内有无疫情接触史，加强对手术患者和家属的健康教育及疫情筛查。
处理：对于需要行介入手术治疗的疑似或确诊 2019-nCoV 感染的肺炎患者，安排在指定隔离导管室进行，在诊疗期间始终开启等离子消毒器进行消毒。所有工作人员在执行诊疗操作时做好防护。
加强个人防护：建立三级防护机制、标准预防流程、医务人员「医学观察」管理方案。
5. 急性心肌梗死患者住院期间药物治疗
急性心肌梗死患者入院后应尽早给予抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心肌缺血药物治疗（β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）、降脂治疗 2,3。所有急性心肌梗死患者入院后均应尽早开始强化降脂治疗，并长期维持 2,3。对于急性心肌梗死患者，推荐 LDL-C 水平较基线降低 ≥ 50%，且 LDL-C 水平＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dL）4。对于急性心肌梗死患者，在已使用最大耐受剂量他汀和依折麦布联合治疗后，LDL-C 仍未达标，应考虑在事件发生后尽早 (如有可能，在因急性心血管事件住院期间) 加用 PCSK9 抑制剂 4。2018 年，新英格兰医学杂志（影响因子为 70.67）发表 ODYSSEY OUTCOMES 研究，评价阿利西尤单抗注射液在近期 ACS 患者中疗效和安全性。研究证实：阿利西尤单抗注射液是唯一拥有显著降低近期 ACS 患者心血管事件循证支持的 PCSK9 抑制剂。
参考文献
1. 中国医师协会. 新型冠状病毒（2019-nCoV）防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家建议（第一版）.
2. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2019;47(10):766-783.
3. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2017;45(5):359-376.
4. Francois Mach, et al. European Heart Journal. 2019;00,1-78.
5. Schwartz GG, et al. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107.
