疑似新型冠状病毒合并 ACS 患者手术应急方案

新型冠状病毒新增确诊病例数随着防疫工作的进展正在逐渐下降，但是防控工作仍处于攻坚关键时期。为进一步做好新型冠状病毒感染预防与控制工作，有效降低新型冠状病毒在医疗机构内的传播风险，我们应当做好医务人员防护，关注医务人员健康 ¹。解放军南部战区总医院胸痛中心，就疑似新型冠状病毒合并 ACS 患者手术应急方案作了详细规范，下面为您带来这些内容的分享。

一、优化新型冠状病毒合并 ACS 患者救治流程

组建应急工作小组，优化对于接诊 ACS 合并疑似新型冠状病毒肺炎患者的急诊 PCI 流程 ²，见图 1。

图 1  疑似新型冠状病毒肺炎患者急诊 PCI 流程

二、PCI 手术应采取合理的防控管理策略 ²

1.PCI 术前准备

·  急诊科医护人员协助完成患者术前准备，包括患者口罩等物品佩戴、术前医嘱、急诊胸部 CT 平扫和患者转运准备等

·  准备专用导管室进行 PCI 手术

·  患者转运应由急诊科人员在 2 级防护下经专用通道和专用电梯，转运至导管室

·  患者转运达导管室后，医护人员在 2 级防护下搬运患者至手术台

2.PCI 术中防控

·  手术操作应轻柔，防止患者血液、体液飞溅，造成污染

·  医护人员在手术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入手术间

·  术中需要其他房间药品或器械时由室外人员传递，传入物品不得直接传出手术室，并尽量减少开门传递次数

·  严禁二次污染，尽量减少地面的污染。有污渍、污血时及时擦净

·  所有医疗垃圾均弃于双层医疗垃圾袋内

·  无关人员不得进入控制室及操作室，操作室人员必须穿戴好相关防护物品，尽量避免操作室和控制室之间的人员流动，如必须进入，穿好防护用具后方能进入操作室

三、术后终末处理 ²

手术结束后应立即采取消毒措施，清洁工应做好防护措施。对于患者使用或接触过的设备、仪器等相关物品及可能污染的物品（空调系统均默认为具有传染性），应当严格消毒。手术室、缓冲区、控制室所有桌面、地面、墙面等物体表面用 2000 mg/L 有效含氯消毒液擦拭。对于有血迹或分泌物的污染处，则采用 2000 mg/L 的含氯消毒液泼洒 30 分钟后再擦拭。专用通道、电梯同样应进行有效消毒。对手术操作室、控制室及转运通道进行空气喷洒 3% 过氧化氢消毒，喷洒前尽可能关闭所有门窗。吸引器引流液放入 2000 mg/L 有效含氯消毒溶液，浸泡 60 分钟后，再倒入污洗室下水道。一次性引流瓶直接丢弃在医废桶内。手术人员在脱去最外层的手术衣但保留 2 级以上防护状态下将患者转运至独立的隔离监护病房进一步治疗并排查肺炎，如果排除肺炎诊断，继续在监护病房接受后续治疗；如果确诊为新冠肺炎，则转至定点医院隔离病房进行后续治疗。医护人员手术结束后按步骤先更换手套、再脱防护衣、脚套并丢弃在医疗垃圾桶内，脱手套后用手消毒剂按照七步洗手法消毒双手，再脱口罩、防护目镜等，离开导管室后洗澡更衣。

总结

对于新型冠状病毒合并 ACS 患者手术，医护人员防护是重中之重。同时根据可能的传播风险做好医护人员个人防护、环境管理、物体表面清洁消毒和医疗废物管理等，做好医院感染控制，降低医院感染发生风险。成功的 PCI 手术有效解决了罪犯血管病变，然而研究显示，ACS 患者 PCI 术后 3 年内的复发事件中，将近一半的事件与非罪犯血管病变相关 ³。因此，关注罪犯血管病变的同时，还需要关注非罪犯血管病变。最新指南指出，对于 ACS 的患者，在已使用最大耐受剂量他汀和依折麦布联合治疗后，LDL-C 仍未达标，应考虑在事件发生后尽早 (如有可能，在因 ACS 事件住院期间) 加用 PCSK9 抑制剂 ⁴。

自 2019 年 12 月起，新型冠状病毒性肺炎首先在武汉被发现，此后陆续出现在全国各地以及世界其他国家和地区。尽管与 2003 年严重急性呼吸综合征（SARS）和 2012 年中东呼吸综合征（MERS）相比，新型冠状病毒性感染的死亡率似乎相对较低，但由于其更加广泛的感染性（尤其是潜伏期传染）仍然需要高度重视。据最新数据统计，具有慢性基础疾病患者是新型冠状病毒的易感人群，且预后不佳。具体解读如下：

1.  具有慢性疾病患者是新型冠状病毒感染的易感人群

2020 年 1 月 30 日，陈南山教授在《柳叶刀》杂志发文，公示了 99 例武汉新型冠状病毒性肺炎患者的流行病学调查结果和临床特征。这项回顾性单中心研究纳入 2020 年 1 月 1 日至 2020 年 1 月 20 日在武汉金银潭医院诊治的所有新型冠状病毒感染病例。患者平均年龄 55.5 岁，通过实时逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）确诊病例，并进行流行病学、人口统计学、临床分析以及放射学特征和实验室数据。结果随访至 2020 年 1 月 25 日 1。

调查显示，男性共 67 例，占 68%，其中 50 名（51%）患者患有慢性疾病。其中心血管和脑血管疾病患者 40 例（40%），内分泌系统疾病 13 例（13%）等（图 1）1。

文章讨论环节指出，新型冠状病毒更有可能感染具有慢性疾病（免疫功能较弱）的年长男性。

2.  具有慢性疾病患者感染新型冠状病毒后预后不佳，应强化管理措施

具有慢性疾病患者（尤其是心脑血管疾病患者和糖尿病患者）因免疫功能较弱，不仅是新型冠状病毒的易感人群，且相较于健康人群，其感染新型冠状病毒的预后更差，死亡率更高 1,2。

由于样本量较少，且时间有限，现仍无法明确慢性疾病与新型冠状病毒性肺炎严重程度的关系。但我国 2003 年以来 SARS 的相关数据有可能具有一定的借鉴价值。一项研究显示，校正年龄和职业后，合并心脑血管病的 SARS 患者出现急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭的比例分别是既往无心脑血管疾病患者的 1.82 倍和 1.97 倍 3。

由此看来，心脑血管疾病患者更容易在新型冠状病毒感染后发展为重症患者，死亡风险更高，需要更加及时的诊治，和更加积极的处理策略。

疫情肆掠时期，具有慢性疾病患者（尤其是既往具心脑血管疾病史及糖尿病患者）一定要加强防护，避免感染，按时服药，规律的二级预防以及监测症状和生命体征。阿利西尤单抗注射液于 2019 年 12 月底在中国获批，强势加入心血管治疗领域，为心血管患者带来新的选择。ODYSSEY OUTCOMES 研究表明，阿利西尤单抗注射液对已使用他汀治疗的近期 ACS 患者显著降低 MACE 风险 15%，同时显著降低 LDL-C 水平达 61%4。同时，ODYSSEY OUTCOMES 研究糖尿病亚组分析显示，阿利西尤单抗注射液显著降低近期 ACS 合并糖尿病患者 MACE 风险达 16%5，合并糖尿病的 ACS 患者应用阿利西尤单抗注射液后心血管获益更为明显。特殊时期，阿利西尤单抗注射液助力心血管医生守护中国患者健康。

参考文献

1. Chen N, et al. Lancet. 2020 Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7.

2.  新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版 修正版）

3.  胡盛寿, 等. 中华医学杂志, 2004, 84(15):1257-1259.

4. Schwartz GG, et al. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107.

5. Ray KK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(8):618-628.

于 2019 年年底获批，ODYSSEY OUTCOMES 研究证实，波立达®  对已使用他汀治疗的近期 ACS 患者显著降低 MACE 风险 15%，同时显著降低 LDL-C 水平达 61%⁵。

参考文献

1.  国卫办医函〔2020〕65  号

2.  解放军南部战区总医院胸痛中心，疑似新型冠状病毒肺炎合并 ACS 患者的诊疗决策及急诊 PCI 流程.

3. Stone GW, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.

4. Francois Mach, et al. European Heart Journal. 2019;00,1-78.

5. Schwartz GG, et al. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107.