造影太难不会做?一文梳理操作要点

2020-03-26 09:56 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间
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穿刺篇

动脉穿刺是介入手术的开始,快速而精准的动脉穿刺往往是手术成功的第一步,尤其是急诊手术。

目前穿刺常用的动脉主要有桡动脉和股动脉,两个动脉入路各有优缺点,要视具体情况选择:桡动脉细小且易痉挛,穿刺难度较高,但并发症少;而股动脉穿刺相对简单,但并发症更多。现临床手术以桡动脉穿刺为主。

要点总结

1. 了解患者的桡动脉情况和心理状况有助于穿刺;

2. 选择合适的穿刺点,强调以食指下的搏动点为进针点,以食指、中指和无名指三指的方向为进针方向来进行穿刺;

3. 两次麻醉法;

4. 撤外鞘要缓、要稳;

5. 送导丝要轻,直至尾端。

一、判断穿刺难易程度

首先我们要通过患者的性别、年龄、心理状况、桡动脉情况(一定要确定患者的桡动脉搏动和走向)来判断患者穿刺难易,做到心中有数。

例如:

1)年轻男性、动脉搏动好,则穿刺成功率高;

2)年轻或中年女性、焦虑或容易紧张,则易发生动脉痉挛;

3)老年男性、触及桡动脉偏硬,即使动脉搏动良好也不易穿刺成功;

4)老年女性、特别是伴有糖尿病者,一般桡动脉较细且迂曲,穿刺困难。

二、找准穿刺点

合适的穿刺点不仅能降低穿刺难度,还能大大提高穿刺的成功率,因此对于新手「小白」来说,如何找准穿刺点很重要。

一般我们将食指、中指和无名指并拢成一直线,从右桡茎突开始,由远心端至近心端先摸清右桡动脉的搏动和走向。

教科书上写的是选择右桡茎突上 1 cm 处为穿刺点。但是每个人的血管不同,我们不能死板地将每个人的穿刺点都定在这里,而要因人而异,灵活选择穿刺点。

我们应该选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位为穿刺点。

敲黑板

操作时要注意,不仅桡动脉的搏动点重要,其走向也非常重要。

初学者往往只注意食指一个点的搏动,以这一个搏动点为导向进针,但是经常操作失败,究其原因是搏动点对但方向不对。

我们应该以食指下的搏动点为进针点,以食指、中指和无名指三指的方向为进针方向来进行穿刺,这样才能提高穿刺成功率。

三、穿刺前麻醉

麻醉也是需要一点小技巧的。

你是否遇到过这样的情况,麻醉前动脉搏动良好,但麻醉后却找不到明确的搏动点了?

究其原因是麻药注射过多导致穿刺部位肿胀,从而影响对穿刺点的判断。但若麻药注射过少,患者感到疼痛,便易引起动脉痉挛,也会导致穿刺失败。

那究竟该如何做呢?

这里提倡「两次麻醉法」

1)第一次麻醉:在穿刺点皮下注射少量麻药,这样不会影响穿刺;

2)第二次麻醉:穿刺成功后,在鞘管置入前注射多量麻药,避免因置入鞘管,扩张皮肤和皮下组织引起患者疼痛和痉挛。

四、穿刺要点

现临床以桡动脉透壁穿刺法为主,可操作空间大,相对应的泰尔茂穿刺针常用,具体穿刺要点如下:

1. 重新定位

虽然穿刺前已经定位,但经过消毒铺巾、手腕伸展固定、麻醉等操作后,桡动脉在体表位置可能会稍有变动,所以强调穿刺时要重新定位,仍是以食指下的搏动点为进针点,以食指、中指和无名指三指的方向为进针方向来进行穿刺。

2. 穿刺要透壁

利用这种套管式穿刺针进行穿刺时,必须要进针至透壁,后退出针芯,缓慢撤外鞘至「喷血」。如果穿刺针有回血就停止进针,没有穿透桡动脉后壁,易导致后续导丝进入困难

3. 撤外鞘要缓、要稳

初学者往往只注重穿刺过程,见到「回血」便以为万事大吉,结果在送导丝时却发现进入困难。这种情况多是由撤外鞘过快、扶鞘不稳所致,需格外注意。

五、进导丝

缓慢撤外鞘至「喷血」后,右手轻送导丝,直至尾端。操作要点如下:

1. 切忌暴力

进导丝要动作轻柔,遇到阻力,即刻停止。可更换角度或部分回撤后重试。

2. 先「软」后「硬」

导丝套在导丝套内,露出的部分为软头,进导丝时要先送入导丝软头,切忌先送入导丝硬头。

3. 送「大」留「小」

进导丝时要送入大部分导丝,只留尾端的小部分,切忌只送入一半便停止。

敲黑板:导丝送入一半进入困难该如何处置?

首先确定导管位置:固定导丝,沿导丝送入穿刺外鞘,退出导丝,若外鞘内未见回血,说明导丝在血管假腔内,需重新穿刺

若外鞘内回血良好,说明导丝仍在血管真腔,可以抽取数毫升造影剂打入外鞘进行造影

若显示桡动脉痉挛,可注入硝酸甘油缓解;若显示桡动脉迂曲,可换送 PTCA 导丝,以便于后续鞘管置入。

六、置鞘管

送入导丝后,撤外鞘,沿导丝缓慢置入鞘管,撤导丝,若鞘管回抽血液通畅,穿刺成功。



进导丝篇

一、导丝类型

目前常用的造影导丝有两种

一种是超滑导丝,又称泥鳅导丝,这种导丝主要用于辅助送入造影管,并且造影完成后可以直接交换导丝,开始介入治疗,从名字上就可以看出这种导丝的特点就是「滑」,很容易进入分支。

另一种导丝是 J 型导丝,又称诊断导丝,这种导丝不容易进入分支,但是长度较短,造影完成后无法直接交换导丝。
个人比较常用超滑导丝,因此,本文重点阐述超滑导丝的使用。

二、操作步骤

完成桡动脉穿刺后,超滑导丝送入造影导管但不出导管口,造影导管送入动脉鞘,这时开始进导丝。

导丝会通过桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉、升主动脉,然后进入主动脉窦底打个弯,这时就可以固定导丝。

最后沿着导丝送入造影导管至窦底,这一操作便完成了。

三、常见问题

在实际操作过程中,并非所有步骤都如此顺利,以下 4 点细节问题需特别注意。

1. 动作轻柔、全程透视

规范操作要求进导丝时动作轻柔、全程透视,切忌进导丝有阻力时暴力前送导丝,这样导丝有可能进入分支造成血肿等并发症,甚至出现过导丝进入颈动脉捅破颈动脉斑块造成脑梗塞的案例。

2. 实际操作中并非全程透视怎么办?

确实,在实际操作中,我们一般多不采用全程透视,而是先把导丝送至锁骨下动脉,再行透视,但仍需强调,这仅限于导丝送入顺利且没有阻力的情况

有部分经验丰富者,在没有阻力的情况下会将导丝直接送至窦底再透视,但本人不建议这样做,因为这样做有可能会将导丝误送入颈动脉,造成严重的后果。

3. 导丝在桡动脉受阻,反复调整方向仍然送不上去,怎么办?

这时我们可将导丝和造影导管退出动脉鞘,通过动脉鞘进行桡动脉造影。

若出现桡动脉痉挛,我们可通过动脉鞘注入硝酸甘油解除痉挛

桡动脉分支太多或桡动脉迂曲,我们可以桡动脉造影图为参考图,根据参考图的桡动脉主支方向,慢慢调整导丝的送入方向,轻柔送入导丝。

4. 导丝总是进入降主动脉而不进入升主动脉,怎么办?

遇到这类问题时常有两种解决方法

1)嘱患者深吸气并憋住,调整导丝方向并顺势送入导丝,多能进入升主动脉;

2)固定导丝,把造影导管送至主动脉,然后回撤导丝至导管内,这时导管前端弯曲的张力多能弹入升主动脉,然后再送导丝至窦底。

进造影导丝是一个很「简单」的过程,但稍不留意便可能并发「大问题」,所以,请牢记,永远不要让导丝头端从你的视野中消失


挂管篇

一、挂管前准备

造影管进入窦底后撤出导丝,连接三联三通管,这时需注意两点

1. 注意排气:导管和三联三通管内一定要排净空气

2. 注意先看下压力数值和压力曲线,以便与挂管时的压力进行比较。

二、挂管

一般最常用的造影管是多功能管,也叫 TIG 管,就是可以同时挂左冠和右冠。

1. 挂左冠

我们进导丝和进造影导管时是正位的,这时不用换体位,直接正位先挂左冠。

一般 TIG 管进入窦底时由于自身形态原因会自然指向左边,慢慢上提 TIG 管,会看到 TIG 管向左边弹入——进入左窦

这时或继续上提或顺时针旋转或逆时针旋转,可以看到 TIG 管第二次弹入的动作,类似点头的动作,我们称为「点头征」,是 TIG 管进入左冠的表现。

看一下压力,如果压力好,可以轻微打点造影剂,证实是进入左冠,接下来就可以进行左冠六个标准体位的造影了。

2. 挂右冠

左冠造影好了接下来进行右冠的挂管,把机头打成左前斜 45 度,移床至看见右侧心缘,先上提 TIG 管使之出左冠口,顺时针旋转 TIG 管成 I 字型,往下送管子,会看见 TIG 管进入右窦

管头向左,顺时针旋转 TIG 管半圈,上提,TIG 管会慢慢转向右边,继续上提,会看见 TIG 管向右弹入的动作,是 TIG 管进入右冠的表现。

同样要先看一下压力,如果压力好可以轻微打点造影剂,证实是进入右冠。

三、注意事项

1. 看压力

挂管时最需要注意的一点就是要看压力,挂管进入左冠或右冠时一定要先看压力,并与之前的压力数值和压力曲线比较,只有压力好的情况下才能冒烟和造影,强调每次打造影剂前都要先看压力。

2. 转管子不能同个方向转超过两圈

超过两圈会容易使管子打折,特别是在入路迂曲时,遇到这种情况,首先不要死命地转管子,其次如果入路迂曲可以用导丝带着管子转,这样可以尽量避免管子打折。

3. 误入分支

1)左冠

左冠在左主干后分为前降支和回旋支,有一部分人左主干很短,那么造影管容易超选前降支或回旋支,所以造影管进入左冠后压力好要冒烟,如果超选了适当调整。

2)右冠

有一部分人右冠的第一个分支——窦房结支在右冠的开口分出,TIG 管由于自身形态原因会很容易进入窦房结支。

如果在窦房结支造影会造成室颤,所以 TIG 管进入右冠后一定要先看压力,压力不好可能进入窦房结支了,这时一定不能冒烟;

有时候窦房结支大一点 TIG 管进入后压力也是好的,所以要强调先看压力,压力好冒烟,确认 TIG 管是在右冠主支或窦房结支。

4. TIG 管误入窦房结支该怎么办?

1)稍微上提管子并顺时针转,注意看压力,压力变好了就可以稍微冒烟确认是否进入主支;

2)下导丝把 TIG 管第一个弯撑直一点,带着导丝转,这样容易进入主支;

3)把 TIG 管拉出体外,把第一个弯拉直一点,再重新挂

4)如果以上三个办法都不行就换成 JR

5. 避免张力过大

初学者在顺时针旋转并上提管子到右冠时往往会造成管子飞起来,这是旋转时转得太多导致管子张力太大了,所以要慢慢感受张力,如果感觉张力大可以稍微回转管子减少张力。


造影篇

一、打投照体位

投照体位是指把机头打到不同的角度从而可以从不同的角度来观察冠脉的情况。

左冠有正头位、左肩、右肩、正足、肝位、蜘蛛位等六个常规体位;右冠有左前斜、右前斜等两个常规体位,教科书上有这些体位的角度,只要照着角度去打就好了,这里不一一详述了。

二、摇床

相信初学者在摇床方面是最困惑的,床总是摇不到位,这是因为通过显示屏来看东西和我们平时看东西是完全相反的。换句话说,要看左边就要往患者右边摇床,要看右边就要往患者左边摇床,要看上面就要往患者下面摇床,要看下面就要往患者上面摇床。

是不是听了还是很晕,初学者可以通过以下几个方法来帮助理解:

1. 拿张 A4 纸画出心脏和冠脉的草图,打开手机相机并固定,看着相机,移动 A4 纸来看左冠或右冠,这是模拟摇床的过程,可以帮助初学者加深理解;

2. 初学者在开始摇床时先不要急于摇,先想清楚你要看哪边,再往相反方向摇床,这样慢慢形成惯性思维和惯性动作;

3. 初学者也可以这样理解,你先看清楚患者的心脏在哪里,机头在哪里,你要把患者的心脏往机头那里摇,先看清楚方向,然后眼睛再看着显示屏,按刚才的方向摇床,摇到患者的心脏和造影管进入显示屏视野。

三、造影

打好体位、摇好床,就可以造影了,造影相对简单,但也需要注意两个细节问题:

1. 摇床到位—放脚—看压力—打开三联三通—踩造影踏板—打造影剂—造影剂在血管远段消失—放脚,这是造影的过程,这个过程是需要脚、眼、手配合的,初学者往往配合不好,在眼睛没有看显示屏时还踩着踏板,使患者和术者都多吃射线。

在整个介入术过程中都要记住一点,你的眼睛不看显示屏时你的脚要放开踏板,就是我们常说的「低头放脚」。

2. 打造影剂时要先缓慢推注后快速推注,这是为了避免一开始就快速推注损伤血管内膜造成夹层和使造影管弹出。

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编辑: 黄建琴

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