导语：ACC.20/WCC Virtual 发布了多项重要研究结果，从心衰住院, 门诊和药物并用安全性的多角度, 夯实沙库巴曲缬沙坦钠片在 HFrEF 治疗中的疗效和安全性，是迄今为止第一个同时覆盖急性与慢性、住院与门诊的心衰治疗基石。
新冠肺炎疫情在全世界快速蔓延，各国感染人数激增，全球防疫形势不容乐观。在疫情影响下，美国心脏病学学会（ACC）宣布改为线上举办虚拟会议——ACC.20/WCC Virtual。
心衰是心血管领域快速崛起的研究热点。近年来问世的沙库巴曲缬沙坦钠片，与阳性对照组依那普利相比能够进一步显著改善心衰的预后，开创了心衰治疗的新纪元。全球对沙库巴曲缬沙坦钠片的研究仍在不断深入和前行，本次 ACC.20/WCC Virtual 再次公布了多项心衰起始及管理的新证据，为心衰治疗带来了新的惊喜。
紧抓心衰住院节点，及时优化药物治疗
心衰领域具有里程碑意义的 PARADIGM-HF 研究 [1] 是迄今为止最大规模、也是唯一一个对比「金标准」阳性心衰药物显示显著获益的研究，一举奠定了沙库巴曲缬沙坦钠片在心衰治疗中的基石地位。随后一系列相关研究的阳性结果，也不断改写着指南 [2]，沙库巴曲缬沙坦钠片已成为心衰治疗的一线药物，特别是对于急性心衰住院的患者，2019 年即受到欧洲及美国心衰专家共识推荐在住院期间起始治疗。
此专家共识也越来越受到临床医师的认可，尤其是对于心衰症状急性加重而住院的患者，沙库巴曲缬沙坦钠片成为了患者新的治疗希望，正在不断影响和改变着临床实践。本次 ACC.20/WCC Virtual 会议发布了 CHAMP-HF 研究 [3] 结果，探讨了真实世界中心衰住院对心衰用药方案的影响。
CHAMP-HF 研究是一项前瞻性注册研究，共纳入了 4365 例射血分数降低性心衰（HFrEF）患者随访 1 年。结果显示，指南指导的药物治疗（GDMT）的减量和停药与心衰住院事件风险密切相关，同时与无心衰住院患者相比，心衰住院患者中从 ACEI/ARB 转用沙库巴曲缬沙坦钠片的比例明显增高（9.3% vs 13.4%）。
表 1：心衰住院事件与 ACEI/ARB 转用 ARNI 的相关性
心衰住院与 ACEI/ARB 转用 ARNI 的相关性 | |||||
ARNI 转用率，n/N(%) | 未校正的心衰住院与无住院风险 (95%CI) | 校正的心衰住院与无住院风险 (95%CI) | |||
药物 | 总转换率 | 一次以上心衰住院 | 无心衰住院 | ||
ACEI/ARB | 271/2718 (10.0%) | 61/454 (13.4%) | 210/2264 (9.3%) | 1.72 (1.32, 2.24) | 1.49 (1.13, 1.96) |
因此，心衰住院事件既是以往治疗失败的结果，同时也是优化心衰治疗方案的契机。临床实践应抓住心衰住院的关键节点，对于住院患者应尽早使用沙库巴曲缬沙坦钠片，以期为患者带来更大获益。
大幅改善生活质量，ARNI 获益明显
生活质量的提高对于 HFrEF 的患者尤为重要，因为在 HFrEF 的自然病程，心血管事件或非心血管事件发生非常普遍，而这些都会在心衰基础上进一步影响生活质量。
ACC.20/WCC Virtual 会议上发表了 PARADIGM-HF 研究数据的分析结果 [5]。发现在 3 年内，30% 的 HFrEF 患者至少会有一次因心血管事件住院，另外 11% 患者则会发生因非心血管事件住院，所有的事件都会显著恶化健康相关生活质量评分，其中又以心血管住院及心衰住院最为常见（表 2）。
表 2：心血管事件住院和非心血管事件住院对健康相关生活质量评分的影响
实际上，沙库巴曲缬沙坦钠片作为一线起始可能会带来更多获益，尤其是在心衰管理主要目标之一-改善生活质量层面。本次 ACC 发布的 PROVIDE-HF 研究 [4]，就比较了沙库巴曲缬沙坦钠片与 ACEI/ARB 对 HFrEF 生活质量的影响。
PROVIDE-HF 研究是一项基于 HFrEF 门诊患者的前瞻性研究，共纳入了 270 例 HFrEF 患者。结果发现，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗 12 周可带来生活质量评分的明显提高，较 ACEI/ARB 而言，大幅度改善生活质量评分（KCCQ-OS＞20）的患者比例显著增高（OR 3.79，95%CI 1.47-9.73, P = 0.006）（见表 3）。因此，初始选择沙库巴曲缬沙坦钠片有助于早期实现改善生活质量的管理目标。
表 3：比较沙库巴曲缬沙坦钠片与 ACEI/ARB 对生活质量评分的影响
兼顾安全性，改善肝功能、药物相互作用少
过去研究 [6] 证实无论心衰住院的院内或院外起始应用沙库巴曲缬沙坦钠片长期安全性良好，包括低血压、高钾血症、心衰加重、肾功能损伤在内的不良事件发生率均较低。而本次 ACC.20/WCC Virtual 会议上发布了基于 PARADIGM-HF 研究的数据分析研究 [7]，探讨了沙库巴曲缬沙坦钠片对于肝功能的影响。
该研究发现，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片组包括总胆红素（降低 2.4%，P = 0.007）及碱性磷酸酶（降低 5.4%，P<0.001）、AST（降低 7.9%，P<0.001）、ALT（降低 7.7%，P<0.001）在内的所有肝功能指标均显著下降（图 1）。而在此研究的生存曲线中，总胆红素水平与主要终点（心衰住院+心血管死亡）、心衰住院、心血管死亡及全因死亡等发生率成正相关，而这结果再次肯定了沙库巴曲缬沙坦钠片改善预后的结论。
图 1：比较沙库巴曲缬沙坦钠片与依那普利对肝功能的影响
对于临床实践中, 沙库巴曲缬沙坦钠片会不会影响其他心衰药物的应用和滴定。对此，本次 ACC.20/WCC Virtual 会议也发布了一项基于 PARADIGM-HF 研究的数据分析研究 [8]，探讨了沙库巴曲缬沙坦钠片对其他心衰标准治疗药物的影响。
该研究发现，与依那普利组相比，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组 12 个月内停用醛固酮受体拮抗剂比例显著性减少（9% vs 6%, P<0.01），而β受体阻滞剂停用率并无显著性差异（3% vs 2%, P = 0.26）。此外，两组新增β受体阻滞剂（10% vs 9%, P = 0.56）和醛固酮受体拮抗剂（9% vs 8%, P = 0.10）使用比例及剂量并无统计学性差异。（见图 2）
图 2：比较沙库巴曲缬沙坦钠片和依那普利对β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂使用的影响
因此在密切随访的 HFrEF 患者中，沙库巴曲缬沙坦钠片的应用不但不会干扰其他标准药物的使用，反而能够促进醛固酮受体拮抗剂持续使用。
总 结
本次 ACC.20/WCC Virtual 会议针对心衰起始, 治疗及管理中的实际问题，发布了多项实用的研究结果，从多个角度再次阐述了沙库巴曲缬沙坦钠片在 HFrEF 治疗中的疗效和安全性，丰富了沙库巴曲缬沙坦钠片的循证医学证据链，也为临床实践中早期应用提供了更多的数据支持。
参考文献：
[1] McMurray et al. Angiotensin-neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart FailureN Engl J Med 2014;371:993–1004
[2] Petar M. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.
[3]Impact of Heart Failure Hospitalization on Guideline-Directed Medical Therapy Prescribing Patterns Among Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
[4] Sacubitril/valsartan initiation was associated with early improvements in quality of life compared with ACE-I/ARB initiation or dose change. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
[5] IMPACT OF CARDIOVASCULAR AND NON-CARDIOVASCULAR HOSPITALIZATION ON QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH HEART FAILURE AND REDUCED EJECTION FRACTION. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
[6] Wachter R , Pascual-Figal D, Belohlavek J, et al. Initiation of sacubitril/valsartan and optimisation of evidence-based heart failure therapies after hospitalisation for acute decompensated heart failure: An analysis of the TRANSITION study. Poster presentation (P773) at ESC Congress 2019, Paris France.
[7] LIVER FUNCTION AND PROGNOSIS, AND INFLUENCE OF SACUBITRIL/VALSARTAN IN PATIENTS WITH HEART FAILURE WITH REDUCED EJECTION FRACTION. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
[8] Effect of Sacubitril/Valsartan vs. Enalapril on Changes in Background Medical Therapy Over Time in the PARADIGM-HF Trial. Presented at ACC.20/WCC Virtual.
