感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，其中真菌性心内膜炎是各类感染性心内膜炎中较为罕见的一种，仅占所有心内膜炎病例2%~4％。过去几十年内，由于高危人群逐渐增加，该病的发病率也在逐年上升。
由于缺乏随机对照试验，目前对真菌性心内膜炎的治疗大多是基于专家意见、先前既定的指导方案以及最新病例报告所提供的证据，又因其并发症重、预后差，所以目前迫切需要对高危人群制订正确治疗指南和预防方案。德国科隆大学医院学者Tacke等对2012年至2013年发表的相关文献进行综述分析，旨在为真菌性心内膜炎防治提供最新建议参考。
研究发现，过去的一年内，非白假丝酵母菌、茄病镰刀菌、长孢洛德酵母菌和皮炎外瓶霉菌等真菌引发的感染病例有所增加，且感染患者各自接受不同治疗方案，缺乏相关诊治规范。鉴于该病预后不良，要求临床高度重视高危患者，积极通过超声心动图和多重血培养或手术标本进行诊断并改善预后；假丝酵母菌性心内膜炎应立即接受手术联合两性霉素B或卡泊芬净选加氟胞嘧啶的治疗；曲霉菌性心内膜炎需要迅速进行手术并接受伏立康唑的治疗。该综述发表在2013年12月Curr Opin Infect Dis杂志上。
1. 流行病学和临床表现
真菌性心内膜炎包括三种类型：固有瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎和心脏设备相关的感染性心内膜炎。主要见于高危易感宿主，如静脉注射毒品成瘾者、体内留置异物者（包括导管、人工瓣膜、起搏器或关节假体等）、免疫抑制者（接受实体器官/干细胞移植、化疗和HIV感染）、长时间使用广谱抗生素者以及患有各种慢性基础疾病者（糖尿病和营养不良）。在大多数情况下，假丝酵母菌性心内膜炎是医疗保健相关性的，而曲霉菌性心内膜炎多发生在心脏手术后。
真菌性心内膜炎患者临床可表现为各种非特异性症状，如发热、呼吸困难、胸部压迫感和乏力等，个体差异极大。当患者发热的同时出现心脏新杂音或急、慢性心衰迹象时，应高度怀疑心内膜炎。而严重栓塞性并发症是真菌性心内膜炎出现的第一个也是唯一的症状，致命性血管栓塞累及范围可从眼部、不同器官截面性梗死延伸至四肢动脉闭塞甚至脑栓塞和出血。因此，临床应重视这个“高度怀疑指征”以及可能感染人群的相关信息。
2. 临床评估和诊断
因为真菌性心内膜炎的表现常为非特异性症状，所以临床多在患者出现各种症状、历经多种实验室检查以及长期住院之后才能做出正确诊断。而《Duke修订标准》是基于查体、血培养和超声心动检查差异化的基础上，建立的一种感染性心内膜炎诊断主要和次要标准。
最近病例报告显示出病原体检测情况规律：血培养对于假丝酵母菌性心内膜炎而言是一种可靠的诊断方法，超过90％的病例培养结果为阳性；而曲霉菌性心内膜炎血培养结果很少为阳性，其诊断往往是以手术切除标本分析得出的；半乳甘露聚糖检测方法可能是缩短曲霉菌性心内膜炎平均诊断时间的一种选择；(1,3)-β-D-葡聚糖检测在曲霉菌性心内膜炎诊断研究中阳性率很高，因而可对高度怀疑真菌性心内膜炎而血培养阴性患者进行此项检查。
然而，临床医生必须牢记：半乳甘露聚糖并没有体现出诊断曲霉菌感染的特异性，需要警惕假阳性的风险；血清学标志物甘露聚糖、抗甘露聚糖抗体以及(1,3)-β-D-葡聚糖似乎是诊断假丝酵母菌感染的可靠工具，但在不同假丝酵母菌属种类之间其血清水平有所差异；此外，还强调专家经验和提供精确分子技术的参考中心进行协作诊断。
除了针对典型症状行全面临床检查外，超声心动图在真菌性心内膜炎检测方面也起着重要作用。第一个24小时内首选经胸超声心动图（TTE）检查，如果TTE结果质量差或临床高度怀疑心内膜炎而初始结果阴性，则应行经食管超声心动图（TEE）检查，并于发病7~10天后若仍怀疑心内膜炎重复TEE检查。
3. 病原体的演变
根据已公布的病例报告显示，过去一年内非白假丝酵母菌、茄病镰刀菌和长孢洛德酵母菌感染率有所增加；丝状真菌在免疫力低下人群中引起播散性真菌感染呈增长趋势，其中血液系统恶性肿瘤、干细胞移植和HIV感染等因素是丝状真菌感染的主要危险因素。
法国前瞻性研究MYCENDO结果显示，在2012年和2013年中30例真菌感染病例中有19例是非白假丝酵母菌引起的，这可成为某些真菌感染对多种抗真菌药耐药的主要内在原因。
4. 治疗建议
4.1 假丝酵母菌性心内膜炎
根据最近公布的欧洲临床微生物学和传染病协会（ESCMID）指南推荐，对非中性粒细胞减少的成年患者诊治假丝酵母菌病时，强烈建议区分四种主要患者标准，并选择合适的经验性治疗方案。
自体瓣膜假丝酵母菌性心内膜炎患者应在一周内接受手术联合抗真菌治疗，抗真菌药可选自由脂质体两性霉素B或卡泊芬净治疗6~8周，附加或不附加氟胞嘧啶治疗，随后接着用氟康唑治疗。
人工瓣膜感染患者需要在几天内完成手术，同时为了防止真菌性心内膜炎的复发，特别是易形成生物膜的近平滑假丝酵母菌性心内膜炎的复发，有案例成功地实施了两阶段治疗方案，即初始清创术两年后完成新的人工瓣膜植入术。
若患者有潜在基础病则妨碍人工瓣膜感染后行手术治疗，可选用脂质体两性霉素B（5mg/kg）或卡泊芬净（70/50mg），同时还建议氟康唑400~800mg终身治疗。感染患者在权衡栓塞风险的同时，必须尽快除去心脏起搏器、植入式心脏除颤器和心室辅助装置。
此外，其它棘白菌素类药物也可同等替代卡泊芬净：有两个III期临床随机试验用来评价米卡芬净、卡泊芬净和脂质体两性霉素B分别治疗侵袭性假丝酵母菌感染及其真菌血症的效果，结果显示这些药物的疗效和安全性针对不同种类假丝酵母菌感染都差不多。
4.2 曲霉菌性心内膜炎
由于曲霉菌性心内膜炎存在出现栓塞并发症和心脏失代偿的高风险，因此治疗这种心内膜炎的关键就是早期诊断，同时尽快行手术切除或清创术联合抗真菌治疗。美国传染病学会建议伏立康唑作为首选药物，也可单独使用脂质体两性霉素B，或两性霉素B联合伏立康唑，疗程为手术后至少6周时间。
考虑到三唑类血清浓度的不稳定性，建议除了药敏试验之外还要注意治疗药物监测；另外，鉴于真菌感染复发性风险，还建议考虑口服三唑类药物预防性终身治疗。
4.3 其它真菌性心内膜炎
虽然除了假丝酵母菌和曲霉菌外，其他真菌感染仅占真菌性心内膜炎感染病原体的25%，这类感染人群临床表现却是非常庞杂而缺乏标准化治疗指南的。因此，对于这类心内膜炎患者，需要利用参考实验室、分子生物学技术和药敏试验精确鉴定病原体，便于有针对性个体化治疗方案的制订，同时还要参考近期的病例报告以及文献上关于检查出的引起非心内膜炎的其它感染微生物信息。
临床上诊治真菌性心内膜炎患者时，应充分考虑个体化差异，针对不同群体给予合适的经验性治疗，同时考虑以下几点作为制定方案时的参考：（1）是否涉及自体瓣膜或人工瓣膜？（2）是否涉及体内异物？（3）手术治疗是否可行？
治疗方案应随着所检测到的病原体而进行调整，强烈建议临床医生根据药敏试验、抗真菌剂的最小抑菌浓度和治疗药物监测以制定抗真菌治疗方案，其中有针对性的抗真菌治疗监测是必需的，以尽量减少药物副作用和增加治疗成功率。
