急诊室的病种包罗万象，自然少不了最常见的心律失常 —— 心房颤动。
根据一项来自国内 20 个急诊中心包含 2016 例房颤患者的前瞻性观察性研究结果，急诊就诊的房颤患者 30.7% 为阵发性房颤，22.4% 为持续性房颤，46.9% 为永久性房颤。
那么，若是在急诊室出诊的你碰上了新发房颤，会如何处置？
急诊房颤处置流程图
患者评估
房颤的发生机制复杂，隐藏在房颤背后的不同病因意味着房颤综合管理的方向并不一样。因此，在开始下一步处理之前不妨先对患者进行评估，以制定综合治疗方案。
常规评估：
1. 详细采集病史，同时应对所有患者进行包括伴随疾病在内的临床评估，确定房颤类型、评估卒中风险和房颤相关症状、判定是否存在心律失常相关的并发症，如血栓栓塞或左室功能不全等情况；
2. 12 导联心电图用以诊断房颤、确定心率、筛查是否存在传导阻滞、心肌缺血和结构性心脏病的表现；
3. 化验应尤其包括血常规、血清电解质、肾功能以及甲状腺功能；
4. 所有患者应行经胸超声心动图，关注是否存在结构性心脏病、左室体积及功能、心房大小和右心功能。
特殊评估：
1. 动态心电图监测有助于评估房颤患者心率控制情况、明确症状与房颤发作的关系、阵发性房颤发作的诱发检测等；
2. 经食道超声心动图有助于进一步除外结构性心脏病和心腔内血栓，以指导早期转复或导管消融；
3. 有心肌缺血表现的患者可考虑行冠脉造影或负荷试验；
4. 对于有房颤和脑栓塞表现的患者，应行头颅 CT 或 MRI 明确；
5. 使用钆对比剂行左房延迟增强 MRI、T1 mapping 定量技术、心腔内超声可能有助于决策。
急诊处理 —— 血流动力学是否稳定
血流动力学不稳定者 —— 紧急电复律
应先评估患者血流动力学不稳定的原因及血栓栓塞风险，首选紧急电复律。清醒患者操作前尚需咪达唑仑和（或）丙泊酚麻醉，且操作过程中也需严密监测患者生命体征。
目前电复律的适应证主要包括血流动力学不稳定的房颤、预激综合征旁路前传伴快心室率房颤的患者，电复律操作本身也是大有学问，能量大小、波形和电极板位置等技术因素都会影响复律效果。
目前研究认为双向波形比单向波形更有效，部分研究认为前-后放置电极板比前-侧放置电极板效率更高，但也有研究并没有发现差异。
2008 年发表在 Heart 上的 BEST-AF 研究比较了房颤复律时选择固定能量（200 J-200 J-200 J）复律和升级能量复律（100 J-150 J-200 J-200 J）策略，结果发现固定能量组首次电击成功率高于升级能量复律组，但总成功率两组并无差异。
近期发表在 European Heart Journal 上的 CHESS 研究比较了房颤复律时选择最大固定能量（360 J-360 J-360 J）复律和低能量复律（125 J-150 J-200 J）策略；
主要终点为复律后 1 分钟 12 导联心电图记录的窦性心律情况，次要有效终点为首次电极效果，安全性终点是 4 小时内心电监护上任何形式的心律失常、肌钙蛋白 I 界定的心肌损伤、转复 2 小时后的皮肤情况和电极板撤离后皮肤发红情况；
结果发现与低能量复律相比，最大固定能量（360 J-360 J-360 J）复律对转复房颤更加有效，而安全性终点无显著差异。
2020 年初发表在 Lancet 上的 RAFF2 研究试图比较药物（静脉注射普鲁卡因）复律联合必要时加用电复律（药物-电复律）和单纯电复律的有效性；
结果显示两种复律策略均能高效使新发房颤患者转复窦律，但药物-电复律组中半数患者在使用普鲁卡因后中位时间 23 min 后房颤终止而不需要电复律；
通过临床特点分析得出初次发作房颤、年龄 < 70 岁的患者使用药物-电复律策略更为有效，虽药物-电复律出现不良反应的概率更高，但多为一过性不严重的血压偏低，14 天后的随访显示没有患者出现卒中和房颤相关的死亡事件，并且 95% 的患者仍维持窦性心律。
此外，该研究也探讨了不同的电极板放置位置对电复律成功率的影响（如下图），结果发现前-后电击放置和前-侧电击放置两组无明显差异。
图片来源：Lancet 杂志
患者无血流动力学障碍 ——「三部曲」治疗
1）转律
转复方案主要有药物转复和电转复。
目前常用的房颤复律药物包括 Ic 类抗心律失常药物（氟卡尼、普罗帕酮）和 III 类抗心律失常药物（胺碘酮、伊布利特、多非利特、维纳卡兰），具体抗心律失常药物的选择则应结合患者基础疾病、药物特点和卫生经济学等多方面考虑。
一般而言，对于无器质性心脏病患者，可使用氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰等药物，新发房颤时也可考虑使用多非利特，上述药物无效或出现不良反应时可选择胺碘酮；
伴有中度器质性心脏病的患者可考虑伊布利特、维纳卡兰，后者可用于轻度心功能不全的患者（NYHA ≤ II 级），但需除外伴低血压或严重主动脉瓣狭窄的患者，上述药物无效或出现不良反应时可选择胺碘酮；
伴严重器质性心脏病、心衰患者及缺血性心肌病患者，应选择胺碘酮复律。
今年年初发表在 Europace 上的一项 Meta 分析比较了各种抗心律失常药物对新发房颤的复律效果。
结果发现与安慰剂/对照组相比，与 24 小时内复律可能性显著相关的药物包括：雷诺嗪 + 胺碘酮注射、维纳卡兰、氟卡尼、胺碘酮口服、伊布利特、胺碘酮注射、普罗帕酮；
但是对于 24 小时内的新发房颤，目前没有足够证据说明上述哪种复律药物的转复效果更佳，维纳卡兰及氟卡胺可能相对更有效，但是数据质量不佳，仅供参考。
图. 转复率、转复时间的未加权汇总分析图片来源：Europace 杂志
表 1. 常用静脉用房颤复律药物
2）控制心室率
控制心室率方面目前主要三大类药物：β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂和强心苷类药物。
在紧急控制心室率方面，β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂因其起效更快、在高交感兴奋的情况下仍然高效等优点被认为优于洋地黄类药物，但具体的药物选择、目标心率仍应根据患者特点、症状、左室射血分数和血流动力学等情况综合判断。
此外，此前有研究指出实验室环境下包括静脉使用维拉帕米、地尔硫卓在内的非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂可能会缩短房颤循环时间而降低房颤自行转复的可能性，但在另一研究在现实条件下观察却发现无明显影响。
表 2. 常用静脉控制心室率药物
3）抗凝
即使是 48 小时内的新发房颤，也有一定概率会出现血栓栓塞事件，因此目前的多项指南推荐发作 48 小时内的房颤患者应根据 CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险后决定是否抗凝。
2019 年更新的 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南提出：
CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分的男性和评分 ≥ 3 分的女性在复律前尽早开始抗凝治疗；
而 CHA2DS2-VASc 评分 0 分的男性和评分 1 分的女性可考虑复律前抗凝或不抗凝，且不需长期抗凝治疗。
2018 年国内更新的《心房颤动：目前的认识和治疗的建议 2018》提出：
卒中中高危的急性房颤患者应抗凝治疗；
对于卒中低危患者，若既往房颤发作持续时间 < 24 小时或本次房颤发作时间 < 24 小时可暂不抗凝；而既往房颤时间 ≥ 24 小时或本次房颤发作时间 ≥ 24 小时应抗凝，为后续复律治疗做准备；
对于无卒中危险因素者，即使在 48 小时内复律，为避免左房机械顿抑可能形成血栓，推荐复律后仍进行 4 周抗凝治疗。
特意提出出血风险常用的 HAS-BLED 评分主要目的是改善可控制的危险因素，此时不应成为抗凝治疗的禁忌证，但是仍需告知患者出血风险，以及注意密切监测出血现象。
具体的抗凝药物可选用肝素、Xa 抑制剂或直接凝血酶抑制剂，以更快地达到抗凝效果，后续抗凝亦可考虑华法林，而具体选用哪一种药物则需根据患者情况、卫生经济学、药代动力学以及是否能及时逆转等多方面考虑。
在急诊就诊的房颤患者大约有 50% 可在 48 h 内自行转复，在第一年有 10% 的复发率，以后每年 5% 的复发率，因此急性房颤患者即使成功转复也要长期随访。
责编：丽雅
参考文献：
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