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当大家看到这个问题，有多少人的第一反应是「鱼钩样」改变？然而，这个答案真的正确吗？
洋地黄类药物的用法
洋地黄类药物作为传统的强心药物，在临床上应用已长达两百多年。近几年，随着心力衰竭治疗理念的转变，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性心衰的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。
洋地黄类药物主要包括地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷 K（四种药物的特点见表 1），其中，地高辛为口服制剂，去乙酰毛花苷和毒毛花苷 K 为静脉制剂，而洋地黄毒苷既有口服制剂又有静脉制剂。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。
表 1. 不同洋地黄类药物的药代动力学
除了正性肌力作用外，洋地黄类药物还可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，具有减慢心率的作用。
目前临床上洋地黄类药物主要适应证包括：
地高辛可用于房颤患者的心室率控制；
房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF < 40%）可选用静脉洋地黄类药物。
不同洋地黄类药物的用法具体如下：
地高辛
口服常用剂量为 0.125～0.25 mg/d，7 d 可达稳态血药浓度。对于 ≥ 80 岁、体重指数 < 18.5 kg/m2 和肾功能异常者可采取 0.0625 mg/d 或 0.125 mg 隔日用药。
去乙酰毛花苷注射液
静脉应用的方法为首剂 0.2～0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射，2～4 h 后可再用 0.2 mg，24 h 总量不超过 1.2 mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。
洋地黄毒苷片
每日 0.05～0.1 mg。
毒毛花苷 K 注射液
首剂 0.125～0.25 mg，加入等渗葡萄糖液 20～40 mL 内缓慢注入（时间不少于 5 min），2 h 后视需要重复给药 1 次（0.125～0.25 mg），总量每日 0.25～0.5 mg。
洋地黄类药物中毒的识别
洋地黄类药物治疗窗窄，个体差异大，且影响血药浓度的因素很多，除药物剂量外，影响其吸收、分布和清除的因素发生改变均会影响血药浓度。例如年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低白蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等。
临床上，洋地黄类药物中毒的病例并不少见。下面介绍两招识别洋地黄类药物中毒的方法。
1. 牢记洋地黄类药物中毒的临床表现
洋地黄类药物中毒的临床表现包括心脏表现和心脏外表现两大类，心脏表现是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，而心脏外表现又包括胃肠道症状、视觉异常和神经系统症状，具体如下表所示：
表 2. 洋地黄类药物中毒的临床表现
值得一提的是，服用洋地黄类药物的患者可能出现一种特异性的心电图改变（见图 1），特征包括：
ST 段下垂；
T 波振幅降低及双相；
QT 间期缩短；
U 波振幅增加；
PR 间期延长。
由于这样的心电图形态与长柄勺相似，有学者把这样的心电图改变称为「长柄勺样 ST 段改变」（亦称「鱼钩样」改变）。然而，这样的心电图改变只提示患者正在服用洋地黄类药物，而不能说明已经发生了洋地黄中毒。
图 1. 洋地黄类药物引起的长柄勺样 ST 段改变图源：临床心电学杂志
2. 及时检测血药浓度
上文说到，洋地黄类药物治疗窗窄，且影响血药浓度的因素众多，因此应用此类药物（尤其是长期口服地高辛）时应定期检测血药浓度。在开始使用地高辛 1～2 周后监测，每 1～3 个月复查。
应在服用地高辛至少 6～8 h 后抽血，建议血药浓度维持在 0.5～0.9 ug/L 之间。临床上，一旦怀疑地高辛中毒的可能，应及时检测血药浓度。
地高辛中毒不良反应常出现于地高辛血药浓度 > 2.0 ug/L 时，但低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中毒。
因此地高辛不良反应及中毒的诊断应根据临床表现、用药情况及血药浓度综合判断。
洋地黄类药物中毒的处理
1. 立即停药
一旦怀疑洋地黄类药物中毒，应立即停药，即使只有临床症状而无血药浓度检测结果。
大部分洋地黄类药物中毒引起的症状停药后可自行缓解。应将患者安置在备有心肺复苏，可以立即实施电除颤的监护区域。每隔5～15 min 左右监测一次生命体征（血压、心率、血氧饱和度等）。
及时完善相关实验室检查：血常规、血生化（包括电解质、肝肾功能）、心肌酶、血气分析和药物浓度测定等。
2. 注意补钾、补镁
纠正低钾血症和低镁血症，应予口服或静脉补充钾和镁，尤其应将血钾补充至 4.5～5.0 mmol/L。但存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。
Mg2+ 和 K+ 具有协同作用，能预防和对抗洋地黄中毒引起的心律失常，因此补钾的同时应当补镁。紧急补镁时可用 10% 硫酸镁 10～20 mL 缓慢静脉注射；一般可用 1%～2% 的硫酸镁静脉点滴。
3. 药物对症
大量服药或近期服药者可用活性炭（首次 1 g/kg，后改为 0.5 g/kg，q 4～6 h）阻止药物进一步吸收。活性炭可通过胃管给药。
苯妥英钠可与洋地黄类药物争夺 Na+-K+-ATP 酶，具有解毒效应，紧急情况下可采取 100～200 mg 加注射用水 20 mL 缓慢静注；如情况不紧急，可选择口服。
4. 处理心律失常
出现缓慢性心律失常，无症状者在停用药物的基础上可密切观察，有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。
出现快速心律失常时，由于电击能诱发室颤，一般情况下不采用电复律，这是临床上电复律为数不多的禁忌证之一。电复律仅作为最后一种治疗选择，如果有必要，使用低能量（10～20 J），并做好治疗心室纤维颤动的准备。
出现室性心律失常可选用利多卡因。由于胺碘酮不仅增加地高辛的血药浓度，且在治疗快速性心律失常的同时可能引发缓慢性心律失常，故不作为洋地黄类药物中毒所致心律失常的治疗选择。
5. 地高辛特异性抗体 Fab 片段
地高辛特异性抗体 Fab 片段广泛地分布于组织中，将地高辛从心脏组织结合位点上置换出来。临床应用适应证包括：
严重室性心律失常；
阿托品治疗无效的心动过缓；
血钾升高（特别是血钾 ＞ 5.5 mmol/L）；
地高辛稳态血清浓度：成人 ＞ 10 ug/L，儿童 ＞ 0.5ug/L；
单次的摄入量：成人 ＞ 10 mg 或儿童 ＞ 4 mg；
联合应用钙通道阻滞药和 β 受体阻滞剂；
心脏骤停；
临床状态差或临床状态迅速恶化。
Fab 的所需剂量可按两种方式计算：
如果已知摄取的地高辛剂量，剂量（瓶数）＝人体摄入的地高辛总量（mg）/0.5 mg；
如果已知达到稳态的地高辛血药浓度，剂量（瓶数）= 血清地高辛浓度（mg/mL）× 体重（kg）/100。
责编：丽雅
参考文献：
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