隐匿身形，一击致命，这样的杀手向来最令人胆寒。在冠心病领域，也存在这样一类「沉默杀手」，即患者存在明确的缺血客观依据而无相应的临床症状，在心电图上表现为短暂的缺血性 ST-T 改变，称为：无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）。由于 SMI 发作隐匿，常不能得到及时、规范治疗，患者急性心肌梗死及心源性猝死的发病率都高于有症状心肌缺血 1，亟待重视。
「杀手」起底：SMI 本质及危害
事实上，SMI 是冠心病的常见临床症状。数据表明，SMI 临床发生率约为有症状心肌缺血的 4～10 倍 2，并可广泛发生在稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死和缺血性心肌病等病程中。
与有症状性心肌缺血相同，SMI 也是由于心肌耗氧量增加及心肌血供减少导致。一般认为 SMI 无疼痛症状可能与缺血程度轻、持续时间短，个体疼痛阈值升高，体内内啡肽、脑啡肽浓度增加，心肌缺血预适应等因素相关 3。
还有研究表明，一种特别的炎症系统激活生化模式能解释 SMI 患者缺乏心绞痛症状。炎症因子参与疼痛感知，而促炎症反应与抗炎症反应具有不同作用。促炎症因子能诱导疼痛感知器的释放；而抗炎症因子能通过提高神经激活阈值从而阻断疼痛传导通路的激活，还能对转录因子 NF-kB 产生一种延迟的阻断效应，从而导致疼痛调节物质的减少或消失。
数据显示，在无症状冠心病患者中，抗炎症因子 IL-10 表达水平明显增加 4。另外，糖尿病患者合并心肌缺血时, 无心绞痛症状者常见 5。
Cohn 分型法将无症状性心肌缺血分为三种临床类型：
类型 | 定义 | |
Ⅰ型 | 临床完全无症状的心肌缺血 | 无任何心血管疾病的临床症状而偶然被发现有心肌缺血的客观表现 |
Ⅱ型 | 心肌梗死后无症状心肌缺血 | 心肌梗死患者急性期或恢复期后出现自发或诱发的心肌缺血客观表现，而缺血发作时无症状 |
Ⅲ型 | 心绞痛同时伴无症状心肌缺血 | 心绞痛患者无症状时出现的心肌缺血客观表现或在负荷试验中出现的无症状心肌缺血 |
临床研究显示，冠心病患者中 ST 段压低但不伴有明显症状与后期的严重不良事件正相关 6。大约 25% ～50% 的急性猝死者中生前无心绞痛发作史，但尸检中发现近 90% 患者有冠状动脉粥样硬化病变和心肌缺血 7。
在不稳定型心绞痛患者中，相比一直有症状的患者，无症状患者一旦发生事件时冠脉病变程度较重，死亡率更高 8。此外，SMI 合并心律失常很普遍，而严重心律失常可引发猝死 9。
SMI 发作规律分析显示，其白天发作阵次显著高于夜间，且发作高峰更主要集中于 6∶00～12∶00 时段 10。
SMI 患者缺血事件时间段分布（63 例患者，共 240 阵次心肌缺血）10
这种昼夜节律与急性心肌梗死（AMI）以及猝死较为相似，可能是与白天脑力及体力活动相对频繁，尤其是晨起时交感神经张力明显增高，体内血小板聚集量增多，皮质激素以及儿茶酚胺等物质的合成增多，而夜间血流速减缓、迷走神经张力增高从而引起冠脉阻力升高等有关 10,11。
SMI 识别难？风险评估与检查来助力
鉴于 SMI 的高风险性，如何早期识别无症状心肌缺血人群，从而减少严重心血管事件或心源性猝死成为关注的焦点。临床中首先可进行危险因素评估。
例如，弗明汉风险系数、汇总队列方程及冠心病风险评分系统（SCORE）等都可帮助判断患者是否需要接受进一步心血管病检测。这些模型涵盖了年龄、吸烟情况、高血压、超重（肥胖）、糖尿病、高血脂及心脏病家族史等危险因素 12。
实验室检查中，高敏感性 C 反应蛋白（Hs-CRP）被认为是心血管疾病最强的危险指标，可以预测心肌梗死的危险性。临床上用于诊断 SMI 的检查方法有心电图、动态心电图（DCG）、运动负荷试验等。其中，动态心电图已成为 SMI 最常用的诊断方法之一。
对于无症状心肌缺血患者，治疗应与有心绞痛症状的冠心病患者相同，给予经筛查发现的 SMI 患者相应的冠心病二级预防治疗。预防和控制缺血发作是各类冠心病治疗的重要目标，硝酸酯在其中具有重要地位。硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识 13 指出，只要心肌缺血存在，无论有症状，或是隐匿性，都应使用硝酸酯/钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等进行长期抗缺血治疗。
其他治疗药物包括抗凝药、抗血小板药及他汀类药物。防治 SMI 还应合理治疗高血压、高血脂、糖尿病, 戒烟、酒和避免诱发心肌缺血的活动 3。
有研究表明 14，单硝酸异山梨酯口服后，能有效地减少 SMI 的发生次数，并缩短 SMI 持续时间，副作用发生率低且不严重。尤其是在初治患者当中，在其他药物尚未发挥最佳效果时就能迅速减少无症状性心肌缺血发作的程度及持续时间，同时减少在此期间的心脏事件发生率。
单硝酸异山梨酯缓释胶囊是冠心病患者长期治疗的经典用药，可缓解心肌缺血，速效缓释，耐药率低且安全性高。研究显示，与 5-单硝酸异山梨酯或硝酸异山梨酯普通片相比，速缓结合的单硝酸异山梨酯胶囊可显著改善心绞痛患者的生活质量 15。
对于评估风险高危的无症状心肌缺血患者，应建议行冠脉造影及 PCI 术，术后定期评估缺血事件发生率，从而减少再梗死、猝死发生率 16。
小结
SMI 虽无明显不适，其危害却不容小觑。临床医生应警惕这一心脏「隐匿杀手」，加强 SMI 患者甄别与管理。动态心电图作为一种无创性检查，不仅可以监测 SMI，还能对其发作规律、程度以及持续时间做出全面评估；运动负荷试验也是临床常用于诊断 SMI 的方法。硝酸酯药物是预防和控制缺血发作的经典药物，合理应用可望减少 SMI 发生，改善患者生活质量，为患者健康提供保障。
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图片来源：站酷海洛
