遇到疾病，针对性用药，是临床的惯性思维，但你有考虑过，在某些情况下，「停药治疗」也很有必要。
指南推荐，CRT 实锤？
84 岁男性，既往房扑病史 10 余年，当时患者由于严重的心悸症状接受电复律治疗，并开始长期口服普罗帕酮（325 mg，1 天 2 次）。
幸运的是，服药后患者长期维持窦性心律，未再出现心悸症状和心律失常复发。
6 个月前，患者又被确诊患有缺血性心肌病，左室射血分数（LVEF）降至 32%，确诊同时发现多支冠状动脉存在严重狭窄，并接受了介入治疗。
虽然介入后又按指南推荐接受了 3 个月的规范心衰药物治疗，但多次随访发现，患者的心衰症状和 LVEF 并没有明显改善。
同时他的心电检查结果提示为窦性心律，心室率大约 60 次/分，完全性左束支传导阻滞（LBBB），QRS 波宽度 196 ms（见图 1）。
图 1. 患者心电图呈窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS 波宽度 196 ms
图源：Circulation
缺血性心肌病、慢性射血分数减低的心力衰竭（HFrEF），LVEF ＜ 35%，规范的药物治疗效果欠佳，心电图呈完全性左束支传导阻滞，QRS 波宽度 ＞ 150 ms，根据指南推荐，这样的患者考虑心脏再同步化治疗（CRT）再合适不过了。
图 2. 慢性射血分数减低的心力衰竭治疗流程图图源：中华心血管病杂志
然而，事实真的这么简单吗？
抽丝剥茧，原来是它的「罪」
纵然患者此次就诊目的明确，冲着接受 CRT 手术来的，但就诊后，接诊医生还是对患者的既往病史进行了详细回顾。
在用药史方面，患者确诊缺血性心肌病后依然长期口服普罗帕酮，虽然该药对他来说已并不适用。
经验老道的医生敏感地发现，患者的左束支传导阻滞和 QRS 波增宽可能与普罗帕酮有关。于是暂缓了手术，并嘱患者停用了普罗帕酮。
2 周后复查心电图发现，左束支传导阻滞已消失，QRS 波宽度从 196 ms 缩短至 100 ms，但同时心电图上出现了频发室性早搏（见图 3）。
图 3. 2 周后复查心电图提示左束支阻滞消失，QRS 波缩短至 100 ms，出现频发室性早搏图源：Circulation
2 月后复查心脏超声发现，LVEF 已从 32% 增长到 42%，但同时复查 48 小时动态心电图发现患者室早的负荷高达 12%。
由此分析，患者长期服用的普罗帕酮导致了左束支传导阻滞和心衰加重，但同时也有效抑制了室性早搏。
最终患者未行 CRT 手术，停用了普罗帕酮，保留了 β 受体阻滞剂治疗。
普罗帕酮的「功」与「过」
近几年，导管消融技术的不断突破，成为治愈心律失常领域的有效手段。然而，药物具有不可替代的作用，始终是心律失常治疗的基石。
抗心律失常药物作用机制复杂，具体包括如下几类（见表 1）。
表 1. 抗心律失常药物分类
普罗帕酮是临床上最常用的抗心律失常药物之一，隶属于药物分类中钠通道阻滞剂的 Ic 类，适用于室上性和室性心律失常的治疗，包括口服和静脉注射两种剂型，具体用法如下：
• 口服初始剂量 150 mg、1 次/8 h；如需要，3～4ｄ后加量到 200 mg、1 次/8 h；最大 200 mg、1 次/6 h。
• 如原有 QRS 波增宽者，剂量不得 > 150 mg、1 次/8 h。
• 静注可用 1～2 mg/kg，以 10 mg/min 静注，单次最大剂量不超过 140 mg。
在心律失常治疗领域，有一个至理名言：「所有抗心律失常药物都有致心律失常作用」。1991 年发表的心律失常抑制实验（the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial，CAST）为抗心律失常药物的使用敲响了警钟。
该研究对心肌梗死后有症状或无症状室性心律失常患者应用 Ic 类抗心律失常药。结果显示，药物有明显的抑制心律失常作用，显著减少室性早搏的数量。
但出乎意料的是治疗组病死率增加、再发心肌梗死者增多、两年存活率减少、心力衰竭加重、致命性心律失常增多，最终该实验被提前终止。
可以说，CAST 实验的结果与本案例中患者的临床表现不谋而合。
普罗帕酮的副作用为室内传导障碍加重，QRS 波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。
因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。
划重点
临床遇到左束支传导阻滞、QRS 波增宽的患者，需询问用药史，注意鉴别 Ic 类抗心律失常药物的应用（国内最常用的是普罗帕酮），你记住了吗？
责编：丽雅
参考文献：
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