呋塞米配伍多巴胺的「利尿合剂」是心内科常见用药方式，但其实早在 40 年前就有人提出其不合理性。「利尿合剂」究竟能不能用？
01. 为什么要用「利尿合剂」？
基于临床用药的经验，呋塞米在长期使用过程中易产生耐受性，在心内科如急性心衰患者中，单一使用利尿剂很难达到很好的效果。
小剂量的多巴胺通过激动多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流量，可增加尿量。
两者配置成利尿合剂，在药理上简直绝配，很多的临床经验也证实了它的效果。但这样用药真的对吗？
02. 呋塞米 + 多巴胺配伍不相容
首先通过一个表格来了解一下不同厂家的呋塞米注射液和多巴胺注射液。
两者为何不相容？可以用 David W.Newton 的观点解释：酸碱反应是药物不相容的最常见原因。
当盐或者离子形式的有机药物，稀释或混合导致沉淀时，最可能的原因是非离子形式药物的形成。
基于这样的理论之下，我们具体来看呋塞米注射液和多巴胺注射液。
1. 如果混合后的溶液 pH 值呈酸性，那么呋塞米注射液将从混合溶液中析出呋塞米沉淀。
怎么理解这句话呢？呋塞米原料药本身为难溶性弱酸，因为难溶于水，溶于碱，故用氢氧化钠制成可溶性呋塞米钠盐，所以呋塞米注射液呈碱性。
当加入某种酸的时候，就破坏了呋塞米注射液可溶性钠盐的酸碱平衡，某酸与呋塞米（弱酸）竞争与碱成盐，最终析出了呋塞米。所以输液管中看到的浑浊就是水不溶性呋塞米。
Aurélie Foinard 等人认为即使没有可见微粒，呋塞米的沉淀也导致药物损失估计在 10%～15% 之间，速尿更易受到相互作用影响。
举个例子：呋塞米注射液 + 5% GS 250 mL，溶媒葡萄糖注射液呈酸性，故呋塞米容易在葡萄糖溶媒中被析出。
是不是临床中经常碰到葡萄糖溶液中加速尿针变浑浊？那为什么有些情况下不浑浊呢？可能是由于最终配置的溶媒 pH 未达到呋塞米析出的酸值。
比如加入的呋塞米注射液剂量够大，导致 pH 值升高，使最终配置的溶液达到中性或者偏碱性，也有可能葡萄糖溶媒剂量小，使整体溶媒的 pH 值向偏酸性趋势减小。此外，还与不同厂家药物溶媒的 pH 不同有关。
因此建议临床上以盐水做溶媒溶解呋塞米注射液，并控制盐水的量，因为不同厂家盐水的 pH 值也可能存在差异。
所以呋塞米注射液加入酸中，在兼容性方面是会产生浑浊的，是有配伍禁忌的。
2. 如果混合后的溶液 pH 值呈碱性，那么多巴胺将被降解为黑色素样聚合物。
为什么会这样呢？其实应用于临床的多巴胺是其盐酸盐形式，即盐酸多巴胺，故盐酸多巴胺为酸性。
因为多巴胺含有酚羟基（儿茶酚胺类），在空气或者光的条件下易氧化，尤其是在碱性环境下，加速其氧化。所以多巴胺注射液中加碱容易使多巴胺氧化变成黑色素样聚合物。这就是为什么多巴胺药物辅料中要加入抗氧剂亚硫酸氢钠。
举个例子：多巴胺注射液 + 呋塞米注射液（多巴胺小剂量），两者混合其最终溶液很可能是呈碱性的，故多巴胺发生了氧化变色。
陆晓骅等人关于利尿合剂的实验中得出：pH < 8.0 时，盐酸多巴胺溶液在 3 小时内是稳定的。因此产生黑色聚合物很可能是混合后的溶液 pH ＞ 8.0。
Gardella LA 等人在「盐酸多巴胺静脉内混合物稳定性」一文中提到 pH 值为 6.85 或以下，多巴胺在化学和物理上稳定性至少 48 小时。
所以多巴胺加入碱中，在兼容性方面是会产生变色的，亦存在配伍禁忌。此外，多巴胺最好以糖水做溶媒，而不是盐水。
03.「利尿合剂」能不能用？
综上所述，呋塞米注射液呈碱性，多巴胺注射液呈酸性，两者存在配伍禁忌，不能直接将多巴胺注射液和呋塞米注射液混合。
如果必须合用，需分开配伍，且建议呋塞米以盐水做溶媒、多巴胺以糖水做溶媒。
如果你还没有明白，那么就用笔者自编的顺口溜来做总结吧：
酸配酸、碱配碱
速尿碱，宜用盐
多巴酸，宜用糖
酸碱配，不溶盐
防氧化，加抗氧
责编：丽雅
参考文献：
1. 中华人民共和国药典二部、药品说明书
2. David W.Newton.Drug Incompatibility Chemistry[J].Am J Health Syst Pharm，2009,66(4):348-57.
3. Aurélie Foinard，Bertrand Décaudinl，et al.Impact of physical incompatibility on drug mass flow rates: example of furosemide-midazolam incompatibility[J].Ann Intensive Care,2012,2(1):28.
4. 陆晓骅，鲍思蔚等. 盐酸多巴胺与呋塞米、甲磺酸酚妥拉明在生理盐水中配伍问题的探讨 [J]. 上海医药，2001,22（5):221-222.
5. Gardella LA,Zaroslinski JF,et al.Intropin (Dopamine Hydrochloride) Intravenous Admixture Compatibility. Part 1: Stability With Common Intravenous Fluids[J].Am J Hosp Pharm.1975,32(6):575-8.
