心衰患者大出血死亡,利尿剂竟是罪魁祸首?

2020-07-15 09:13 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间公众号
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利尿剂作为心衰治疗中控制体液潴留的重要药物,临床应用广泛,如何规范用药很关键。本文就通过一个病例给大家梳理一下~


心衰诊断明确,给予利尿剂治疗

患者,女,67 岁,反复咳嗽、咳喘以及气短 20 余年,近 4 年来患者出现劳累后心悸、气短及双下肢水肿。既往无血液病史以及药物过敏史。

入院后对患者进行利尿以及抗感染治疗,患者病情缓解。但 1 周后患者咳嗽并气短症状明显加重,面部以及双下肢出现了严重浮肿,少尿并伴有明显的腹水。

查体:P 94 次/分,R 21 次/分,BP 180/120 mmHg,颜面以及口唇部发绀和浮肿明显。颈静脉怒张明显,肺气肿征(+),剑突下心尖搏动明显。心律齐,P2 > A2,三尖瓣区可闻及 2 级收缩期杂音。肝脏质地中等硬度,存在触痛,肝颈回流征阳性,脾未及。移动性浊音阳性,双下肢浮肿。
辅助检查:凝血四项、血常规以及血小板正常,肝功能正常,乙肝两对半均正常。B 超显示:肝肋 14 cm,剑下 9 cm,脾厚度 4.6 cm,肝脾回声均匀。

入院诊断:肺心病,心衰,心源性肝硬化。予患者吸氧、抗感染等治疗并大量呋塞米静脉应用控制心衰。


血小板骤降,抢救无效死亡

住院 62 天时患者手背部出现部分瘀斑。血常规示血小板  46 x 10⁹/L,给予患者 2 个单位的血小板输注,3 天后复查血小板  36 x 10⁹/L,血红蛋白 182 g/L,红细胞 6.0 x 10¹²/L,白细胞为 4.9 x 10⁹ /L,网织红细胞计数为 0.014。
经过患者本人同意后,进行骨髓穿刺。结果示:骨髓增生明显活跃,红系增生比较明显,成熟红细胞未见异常,全片血小板显著减少。

骨穿第二天,患者呕血约 110 mL,考虑消化道出血,立即予 6 个单位的血小板以及激素综合治疗,2 天后,血小板降至 27 x 109/L,腹胀、黑便明显,抢救无效死亡。


死因分析:利尿剂竟是罪魁祸首?

利尿剂是一把双刃剑,在改善心衰的同时也会出现一些副作用。比如乏力、低钾血症、头晕、头痛等。

有极少的患者可出现过敏反应包括皮疹、间质性肾炎,也可造成肝功能损害、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜,出现纳差、恶心呕吐、腹痛腹泻、肌肉强直等。

当利尿剂大剂量或长期应用时,可能会发生上述情况。
同时在本例的治疗中过于注重心衰的控制,没能够对患者因反复右心衰造成的肝硬化进行足够的营养支持,加速了自身血小板的破坏。


心衰治疗:利尿剂如何规范应用?

利尿剂可分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾类利尿剂。

• 噻嗪类利尿剂以氢氯噻嗪为主,从小剂量开始,多与保钾类利尿剂联用;

• 袢利尿剂以呋塞米为主,属于强效利尿剂,排钠排钾,对轻度心衰患者可从小剂量开始逐渐增加,若属于重度心衰,可给予较大剂量应用;

• 保钾利尿剂通过拮抗醛固酮或直接抑制钠钾交换而具有保钾的作用,但利尿作用相对较弱,一般与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂联合使用。


01. 常规用法用量

呋塞米口服和静脉剂量范围较大,没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话,口服间隔 4 小时就可以重复用了,静脉利尿间隔 2 小时就可以追加剂量了。

1)口服

一般从 20 mg 开始(1~2 次/d),一般会与螺内酯联用,根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。最大剂量可达 600 mg/d,不过一般在此之前都换成静脉的了。

2)肌注

很少用。没有静脉通道的患者,实在不想给患者扎静脉时可肌注,不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。

3)静脉推注

起始剂量至少等于日常每天的口服剂量,对药物敏感的患者一般 1 个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加(不应等剂量追加)。

单次剂量不超过 200 mg。静脉注射时不超过 4 mg/min,过多过快时,可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等;宜用生理盐水稀释,不宜用葡萄糖(因本身呈碱性)。

4)持续静滴或泵入

在静推效果不好时,特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时(如在单次静推 100 mg 利尿效果不佳时)应考虑换成持续静脉用药了。

先静推 40 mg 负荷量(前面推过的就省掉这步了),继以 10~40 mg/h 持续静脉(建议用微量泵,好调整),效果比单次大剂量静推效果要好。

一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即应以最小有效量长期维持,一般需无限期使用。
02. 5 个小技巧提高利尿效果

1)呋塞米与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米

两药交替的途径主要为口服和静推。托拉塞米的起始剂量也是 10~20 mg,单次静推剂量可达 100 mg,一般不超 200 mg(泵入用法:20 mg 负荷,继以 2~20 mg/h)。

2)两种及以上不同作用途径的利尿药合用

3)注意血钠水平

明显低钠血症者,应适当补浓钠基础上利尿(需考虑和随时评估利尿效果,若补钠后还是无尿,会加重心衰)。

4)补充白蛋白

需注意在心衰患者中补白蛋白应慎重,要严格把握适应证和禁忌证。

5)应用增加肾血流的药物  

如短期应用小剂量的多巴胺 100~250 μg/min,但需注意避免同管输注。

参考文献:
1. Jean-Marie Michot,Julien Lazarovici,Ashley Tieu,Stéphane Champiat,Anne-Laure Voisin,Mikael Ebbo,Bertrand Godeau,Marc Michel,Vincent Ribrag,Olivier Lambotte. Letter responds to the comment in『immune thrombocytopenia of haematological immune-related adverse events in cancer immunotherapy: Most and mighty』[J]. European Journal of Cancer,2020,134.2. María Fernanda Escobar,Bárbara Lucía Mora,Jorge Andrés Cedano,Sara Loaiza,Fernando Rosso. Comprehensive treatment in severe dengue during preterm and term labor: could tocolysis be useful?[J]. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine,2020,33(14).

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编辑: 黄建琴

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