2011年，WHO报道了全球头两大杀手——缺血性心脏病和卒中，分别引起700万和620万例死亡。1961年，Framingham心脏研究提出了动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）危险因素的概念，其中血压和血脂是ASCVD的常见危险因素。
高血压和血脂异常往往导致心绞痛、心肌梗死、心源性猝死和卒中，因此，临床医生希望能够为患者提供最佳的心血管危险因素管理建议，并且提供循证的临床实践指南改善患者预后。
高血压和血脂异常是临床研究和药物试验的主要关注对象，临床指南也根据研究发现进行定期更新。指南委员会成员通过评估和归纳随机对照试验（RCTs）和观察性研究结果或专家共识来制定指南推荐，并且特别强调影响疾病预后的干预措施的证据。
本期Viewpoint主要讨论仅基于RCT研究结果的局限性，以及结合疾病生物学过程和来自RCT的对健康预后提供可靠影响信号的结果对指南的推荐作用。
ASCVD生物学特征：
ASCVD潜伏期很长，指南委员会成员不可能找到从健康状态到出现危险因素（高血压、血脂升高等）再到发生疾病的RCTs。图例展现了3种类型的随机对照试验。
获得与疾病生物连续性相关证据的不同研究方案
A类研究纳入人群为健康人群，在出现危险因素之前结束随访。尽管目前强调疾病预防的重要性，但此类研究由于样本量不足不能提供临床结局方面的信息而存在局限性。
B类研究纳入人群主要为出现危险因素的人群，但可能包括健康人群或随访期间发生ACSVD的人群。由于依从性等方面的原因导致B类研究样本有限而不能达到临床研究终点，最终导致证据效能不足不能很好的为指南委员会提供指南推荐。
C类研究纳入人群人群为ASCVD患者，虽然有助于观察终点事件，但局限性在于此类研究中的临床干预措施实施不及时导致患者无法获益。另外，此类研究无法研究早期强化治疗（如强化降低低密度脂蛋白或血压）是否获益。
流行病学观察性研究人群样本量大，疾病观察时间范围广，但是观察性研究存在的偏倚或混杂因素可能给指南委员会带来困惑。例如，观察性研究表明激素治疗对绝经后女性有益，但不能提供更全面的风险和获益信息。
RCTs提供影响疾病预后可靠信号的能力：
RCTs因偏倚和混杂因素较少而成为指南证据的最佳来源。严格评估RCTs的效能从而提供干预措施对预后作用的可靠信息至关重要。
影响观察事件发生的试验设计特征包括事件的定义、随访时间以及样本量，另外患者因素（年龄、合并症、疾病发展阶段）和治疗因素（治疗效能、剂量、药物相互作用），这些因素也导致RCTs治疗组事件发生的相对不同。因此，最关键的不是随机化的实施而是不同治疗组观察事件数的合适程度。
未来的方向：
由于心血管疾病对健康以及经济造成的重大负担，指南委员会必须选用证据充分的临床研究结果作为指南制定参考。当权之计，指南委员会关注RCTs研究结果的同时也应该注重流行病学观察性研究、荟萃分析等。
例如，综合多个RCTs的研究结果显示收缩压降低值和CVD事件之间存在直接的近似线性的关系，类似的RCT综合性分析表明他丁治疗低密度脂蛋白绝对降低水平与心血管风险减少存在线性关系。没有单一一项RCT可以达到如此样本量、效能以及随访时间，也因而不能提供上述信息。
更优的研究方案是在跨度为整个生命周期的大型、独立生存队列研究中引入随机化，这种方案可以研究干预措施在疾病不同阶段的作用，并且为治疗评估提供充分的证据。过去可能无法实现，但现代化的技术可以有效地实施此类方案。
例如，随机化电子病案形成案例报告形式的RCT。美国FDA已经批准此类电子资源数据可以用于临床研究。另一种创新形式为Health eHeart研究，通过互联网和移动设备注册大型分散队列，将问卷调查、移动APP、电子健康信息和生物标本与CVD预后联系在一起。
我们需要将基因、分子、细胞、器官和整体水平之间相互联系纳入研究范围的系统性方案来制定指南，在治疗进展探索阶段需要新的生物信息学方法和RCT适应性设计方案，并且完美的转化到确认阶段。大型、独立生存队列研究为此提供了平台。
通过综合CVD生理学特征的证据，我们可以实现更精准和个体化的医疗。将来，指南委员会成员将会通过获得所需的信息来指导临床医生如何个体化评估最初、一级和二级预防的利弊。
路标的实现需要显著的改变社会和文化现状，包括支持成立和维护独立生存队列数据库的基础设施，对患者和医生进行重要性教育以及革新制度体系从而加速证据到实践的转化。
