如何快速阅读心电图?这 4 点技巧轻松搞定!

2020-07-23 08:10 来源:微信公众号 - xdtdoctor 作者:心电图助手公众号
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对于心内科医生来说,阅读心电图是一项必备的临床技能,也是处理很多临床问题的重要基础所在。

当拿到一份心电图时,应该如何快速阅读进行分析诊断呢?


一、确保描图清晰无伪差,导联连接正确

  1. 在看图前,注意记录的心电图是否为标准 12 导联心电图,如果记录导联不完整可能影响心电图的全面诊断

  2. 心电图描记的质量直接影响到医生的分析诊断。如心电图有伪差,必须分辨出来;若不仔细观察分析,很容易做出错误的诊断

  3. 心电图机必须保证心电信号不失真,阻尼、时间常数、频响范围、采样率等符合要求,走纸速度稳定,定标电压准确无误。描记时应尽量避免干扰和基线飘移,例如: 被检者精神过度紧张,或因寒冷四肢肌肉颤动,描图中可出现一系列快速、不规则的细小芒刺样改变,容易误诊为心房颤动波;患者四肢或身体移动可造成基线不稳甚至波形异常;患者呼吸幅度过大可造成基线随呼吸而上下移动;心电图机和地线未连接好,附近有理疗机、X 光机或大型仪器设备,会造成交流电干扰,心电图在基线上可见规则的细小杂波,其频率为每秒 50 周的交流电干扰波

  4. 导联连接错误也很常见,最常见的是将左、右上肢导联线接反,导致肢体导联的心电图图形酷似右位心改变 (I 导联图形呈「镜样改变」,即 I 导联 P-QRS-T 波形翻转,II、III 导联互换。aVL 导联与 aVR 导联互换,aVF 导联图形不变),但胸前导联与正常位置一样,无右位心的特征性改变

                

正常连接心电图

左右手反接心电图

图 1   正常连接心电图与左右手反接心电图的比较


图 2   右上肢导联致伪差 (注:Ⅰ、Ⅱ、aVR 导联干扰,其余导联正常)


二、了解患者临床资料,必要时延长描记心电图或加做特殊导联

  1. 首先要了解患者的年龄、性别、临床诊断或做心电图检查的指征,是否服用了可能引起心电图改变的药物,有无电解质紊乱

  2. 心电图记录的只是心脏的电学活动,诊断时必须结合临床资料综合分析

  3. 许多心脏疾病早期阶段心电图可以正常,多种疾病可以引起同一种图形改变,例如: 心肌病、脑血管意外等都会出现异常 Q 波、T 波倒置等,不可轻易诊断为心肌梗死、心肌缺血;又如 V5 导联R波电压增高,可诊断为左心室高电压,结合临床资料,可见于正常青年人,也可见于运动员心脏或长期高血压、瓣膜疾病患者

  4. 在检查心电图之前应先阅读申请单,必要时亲自询问病史和做体格检查

  5. 常规应同步描记 12 导联心电图,应根据临床需要及心电图变化,决定描记心电图长短和是否加做导联。例如:疑有右心室梗死时应加做 V3R~V5R 导联;疑有正后壁心肌梗死时应加做 V7~V9 导联

  6. 胸痛时描记心电图发现有 ST - T 异常改变或心电图正常者,要索取既往心电图对比,或短时间内重复描记心电图,以便证实是否为急性心绞痛发作或假性改善 (伪性改善)

图 3 下壁、正后壁心肌梗死心电图

(注: 常规 12 导联显示陈旧性下壁心肌梗死,加做右胸及正后壁导联,显示还存在正后壁心肌梗死)


三、总体浏览心电图

  1. 寻找 P 波、QRS 波规律,判断 P 波和 QRS 波有无关系,明确是窦性心律还是异位心律,判断心律失常类型。测量 PP 或 RR 间期,计算心房率和心室率。

  2. 应注意每个 P 波之后是否有 QRS 波,或是每个 QRS 波之后有无相关 P 波。P 波与 QRS 波的时间关系 (P-R 间期或 PP 间期) 是否固定。

图形

提示可能

每个 QRS 波之前均有一个相关 P 波

室上性激动下传

P 波数目多于 QRS 波

房室阻滞

心室漏搏 (P 波之后无 QRS 波跟随出现) 出现 P-R 间期固定

二度Ⅰ型房室阻滞

心室漏搏之前出现 P-R 间期固定

二度Ⅱ型房室阻滞

P 波与 QRS 波无固定关系,且心房率大于心室率

高度或三度房室阻滞


四、观察各导联 P 波形态、方向、时限、电压是否正常


正常窦性 P 波

形态

  • 多数导联呈钝圆形,可有轻微切迹,但双峰间距<0.04s

  • P 波高尖,可见于右心房肥大

  • P 波双峰且峰间距>0.04s 或 P 波时限延长>0.11s,可见于左心房肥大

方向

  • 在Ⅰ、Ⅱ、aVF 和 V4~V6 导联直立,在 aVR 导联倒置,其余导联可以直立、低平、双向或倒置

时限

  • 正常 P 波时间 ≤ 0.11s

  • P 波时间>0. 11s,且切迹双峰间距 ≥ 0. 04s,表示左心房肥大或不完全性房内阻滞

电压

  • 肢体导联 P 波电压<0.25 mV,胸导联<0.20 mV

  • 肢导联 ≥ 0.25 mV,胸导联 ≥ 0.20 mV,提示右心房肥大

逆行

P 波

方向

  • 与窦性 P 波相反,在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 P 波倒置,aVR 导联 P 波直立

激动

来源

  • 若来自心房下部,则逆行 P 波在 QRS 之前,P'-R间期>0.12s

  • 若激动来自交界区,P' 波在 QRS 之前,则 P'-R 间期<0.12s; 若 P' 波在 QRS 之后者则 R-P' 间期<0.20s

  • 若激动来自心室,则 P' 波在 QRS 之后,其 R-P' 间期<0.20s,若 R-P' 间期>0.20s,则考虑为室房逆传阻滞

QRS 波时限正常成人 QRS 波群时限为 0.06s~0.10s。

V1、V2 导联的室壁激动时间<0.03s,V5、V6 的室壁激动时间<0.05s。

QRS 波群时限或室壁激动时间延长,常见于心室肥大或室内阻滞及预激综合征。

QRS 波形态与电压

胸导联

正常胸导联 QRS 波群形态较恒定

V1、V2

以 S 波为主,多呈 rS 型,R/S<1,RV1<1.0 mV,超过此值常提示右心室肥大

V5、V6

以 R 波为主,R/S>1,RV5<2.5mV,超过此值常提示左心室肥大

V3、V4

呈 RS 型,R/S 接近于 1,称为过渡区图形

  • 若过渡区图形(RS 型)出现于 V5、V6 导联,提示心脏沿长轴 (从心尖往上看) 发生顺钟向转位,此时右心室向前、向左旋转

  • 若过渡区图形出现于 V1、V2 导联,提示心脏沿长轴发生逆钟向转位,此时左心室向前、向右旋转

  • 顺钟向转位可见于右心室肥大,逆钟向转位可见于左心室肥大

肢体导联

aVR

  • QRS 波群主波向下,可呈 Qr、rS 或 rSr' 型,

  • RaVR<0.5mV,超过此值常提示右心室肥大

aVL、aVF

  • QRS 波群形态多变,可呈 qR、qRs 或 Rs 型,也可呈 rS 型

  • RaVL<1.2mV,RaVF<2.0mV,如超过此值常提示左心室肥大

如果 6 个肢体导联每个 QRS 波群电压 (R+   S 或 Q+R 的算术和) 均<0.5mV,或每个胸前导联 QRS 电压的算术和 ≤ 0.8mV 称为低电压,见于肺气肿、心包积液、全身水肿、黏液水肿、心肌损害等,个别导联 QRS 波群振幅很小,无临床意义。


Q 波

除 aVR 导联可呈 QS 或 Qr 型外,其他导联 Q 波的振幅不得超过同导联 R 波的 1/4,时间不超过 0.04s,而且无切迹。

正常 V1、V2 导联不应有 Q 波,但可呈 QS 型;超过参考范围的 Q 波称为异常 Q 波,常见于心肌梗死等。

(1) 病理性 Q 波:

指 Q 波宽度 ≥ 0.04s,振幅大于同导联 R 波的 1/4

(2) 等位性 Q 波:

等位性 Q 波对诊断早期和不典型心肌梗死有价值。

例如:q 波、R 波振幅变化、进展性 Q 波、病理性 Q 波区、心电图一过性伪正常化、线型 r 波 (针刺样 r 波)、碎裂 QRS 波、心房梗死等。

(3) 非心肌梗死性 Q 波

指心肌梗死以外的其他原因引起的异常 Q 波。

多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V3 等导联,发生机制可能与心电轴偏移、心脏转位、心脏激动传导途径异常、急性心肌缺血或损伤、局限性的电静止、纤维化或其他成分代替心肌、室间隔肥厚及自主神经或间接刺激等有关。

常见的非心肌梗死性疾病有心肌炎、心肌病、心脏创伤、进行性肌营养不良、硬皮病、淀粉样变性、原发性或转移性心脏肿瘤、心室肥厚、肺气肿、肺源性心脏病、大量心包积液、左束支阻滞、左前分支阻滞、右位心、左心室假键索。

(4) 位置性 Q 波

由于心脏位置不同及变化,正常人在某些导联也可以出现超过正常标准的 Q 波,如Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2 等导联出现 QS 型或 QR 型 (Q 波时限 ≥ 30ms,振幅 ≥ 1/4R) 称为心脏位置性 Q 波。

心电图表现:

Ⅰ、aVL、V5、V6 导联:当 QRS 波群初始向量与额面电轴接近 90°,QRS 波群的初始向量与 aVL 导联几乎垂直,可投影在 aVL 导联的负侧,使 QRS 波群呈 QS 型,偶呈 Qr 型属于一种正常变异,此种情况总伴有 P 波和 T 波的倒置,Ⅰ和 V5、V6 导联无 Q 波,不伴有 ST 段的改变。

Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联:Ⅲ导联与 QRS 波导联轴大致垂直时,心脏位置稍有变化即可形成 Q 波,故Ⅲ导联 Q 波大多数是正常的,此时应再结合 ST-T 变化及Ⅱ、aVF 导联的 Q 波综合分析。

V1、V2 导联:在右胸前大部分位置应该能记录到 Q 波,其边缘接近于 V1 导联的部位,因此该电极位置稍有变动即可在 V1 导联记录 Q 波或 QS 波。正常变异:有肥胖、「鸡胸」等导致心脏位置的改变。

(5) 人为性 Q 波

操作不规范性及识图失误,由于记录电压过于衰减而导致 QRS 波起始部异常而误认为 q 波,出现误诊。

操作性失误,左右手反接,左胸与右胸反接、胸前导联电极放置错位,就会出现病理性 Q 波或者等位性 Q 波 (如胸前导联 r 波递增不良),导致误诊。

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编辑: 黄建琴

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