【编者按】ENHANCE研究显示虽然依择麦布联合辛伐他汀大幅度地降低了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），但并没有观察到颈动脉内膜一中层厚度改变，延缓动脉粥样硬化进展。风云变幻，美国最新的胆固醇指南也摒弃了LDL-C的具体目标值，在该试验发布5年后，依择麦布在美国和加拿大的使用情况又有何变化呢？
本文为美国医学会记者Mike Mitka在近期《美国医学会杂志》上发表的相关调查，下面为您一一揭晓。
尽管临床医师乐于遵循循证医学实践，但心血管药物依择麦布的处方使用似乎有些言过其实。某些批评家甚至认为使用替代指标指导临床实践更加重要，而不是心肌梗死、卒中或死亡等临床结局。
依择麦布是一种肠内胆固醇吸收抑制剂，单独应用时可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低20%左右，与他汀类药物合用时还可进一步降低LDL-C，他汀类药物可通过抑制HMG-CoA还原酶阻断肝脏内胆固醇合成。
美国食品药品监督管理局于2002年批准依择麦布在美国使用，主要是由于它可降低LDL-C水平，而LDL-C是心血管疾病预防的替代指标。但依择麦布是否可以改善临床结局仍然未知。
以上疑问在2008年1月已得到部分解答，ENHANCE试验发现尽管胆固醇水平降低，但与单独使用辛伐他汀相比，合用依择麦布并未减轻动脉粥样硬化进展。判断动脉粥样硬化进展的另一个替代终点为股动脉或颈动脉内膜-中膜厚度的改变。
美国和加拿大的临床医师仍然在使用依择麦布，即使已有研究表明与单独使用他汀类药物相比，依择麦布合用他汀并未减缓动脉粥样硬化进展。
ENHANCE试验的结果提醒了部分心血管领域的带头人，他们对依择麦布在心血管疾病治疗领域的地位提出了质疑。耶鲁大学公共健康、流行病学和医学教授Harlan Krumholz认为此项研究或许会改变实践，他在《新英格兰医学杂志》的“期刊浏览（Journal Watch ）”中写道：“虽然不是决定性的，但ENHANCE试验为这个新药的临床价值增添了更多的不确定性。如果没有更多关于其改善结局的证据，依择麦布只能是高胆固醇血症患者药物治疗的最后选择，即使在这种情况下，在考虑之前，患者与医生等待更多的证据也是合情合理的”。
那ENHANCE试验有改变临床实践吗？在美国，答案是“多少有点”，而在加拿大，答案是“没有”。
在《美国心脏杂志》（American Heart Journal）发表的一项研究中，通过收集美国IMS Health和加拿大 CompuScript在2002-01-01~2009-12-31的相关数据，研究者比较了ENHANCE试验发表前后依择麦布处方趋势的变化。
他们发现，在美国，2002年12月到2008年1月期间，依择麦布每月的处方量从6/10万人升到1082/10万人，到2009年12月则降到了572/10万人，减少了47.1%；而在加拿大，2003年5月（批准于加拿大上市）至2009年2月期间，依择麦布的使用则一路从2/10万人升到495/10万人。
该研究的作者之一，加州波莫纳西方大学的药学教授Cynthia A. Jackevicius博士说，她和团队对加拿大的研究结果最初感到非常惊讶。她说：“之前的发现显示，在加拿大依择麦布的使用增长幅度不大，我们预估在ENHANCE研究发布后使用量会下降。
于是我们找到了其它的影响因素—加拿大血脂指南，在ENHANCE研究结果发布后，指南仍未作出修改，它特别强调了在他汀的基础上可加用依择麦布”。
一项关萨斯喀彻温省依择麦布使用情况的研究也反映出Jackevicius等的发现，萨斯喀彻温省是加拿大唯一将依择麦布列在公开处方集的省份，尽管指南将其作为降胆固醇的二线药物。
通过省级卫生管理数据库的数据，萨斯喀彻温省的研究人员发现，依择麦布的处方额从2004年占降胆固醇市场的2.5%到2011年的8.8%。研究者总结道，允许萨斯喀彻温省依择麦布无限制的使用将会导致大量的不当处方，也违背了加拿大临床指南。
尽管依择麦布在美国的使用量在下降，但其使用总量仍大于加拿大。2009年美国对此的支出超过22亿美元。
作为Jackevicius 研究团队中的一员，Krumholz对依择麦布的持续普及仍然困惑不已，他说：“此药的使用仍在违背常规，这很可能是强大营销和单纯关注胆固醇数值的结果”。
Krumholz说，心脏健康活动促使患者在胆固醇检测的基础上了解“自己的数值”和治疗目标，如将无症状个体的LDL-C降到130mg/dL，从而以循证医学为代价使依择麦布渔利。他说：“降低LDL-C的药物就一定有益吗？我们不得而知。如果你不知道它能否真能保护你，达到目标的安慰所带来的益处甚微”。
尽管ENHANCE研究并未将处方依择麦布一棍打死，但最新的胆固醇管理指南却有可能，该指南由美国心脏病学会和美国心脏协会于去年年底联合发布，它摒弃了LDL-C目标值的观念，代以推荐特定人群使用他汀降低LDL-C。
指南的改变会影响依择麦布的处方吗？“我们拭目以待”。
