【编者按】2014 年 4 月 10 日，NEJM 杂志发表了由密歇根大学医学院 Pitt 博士牵头的 TOPCAT 研究（安体舒通治疗射血分数保留的心衰）的研究结果，本文为 NEJM 编辑部述评。
在所有心衰患者中，有一部分患者有心衰临床表现，但射血分数正常或接近正常，即所谓的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。目前尚无有效改善 HFpEF 预后的治疗措施。
盐皮质激素受体拮抗剂，如安体舒通，对射血分数减少的心力衰竭（HFrEF）高度有效，在本期 NEJM 杂志中，Pitt 博士等发表了安体舒通治疗 HFpEF（TOPCAT 研究）的研究结果。
TOPCAT 研究纳入患者射血分数 ≥ 45%，并且至少各有一种心衰症状和体征。另外，纳入标准还包括纳入前 60 天内脑钠肽升高和过去 1 年内有主因心衰入院史，这些资格标准作为随机分组时的分层指标。TOPCAT 研究共纳入 6 个国家的 3445 名患者。
TOPCAT 研究平均随访 3.3 年，安体舒通组由心血管事件死亡、先兆心跳骤停和因心衰入院组成的主要复合终点事件发生率为 5.9/100 人年，而安慰剂组为 6.6/100 人年。安体舒通组次要终点事件（因心衰入院）发生率显著减少。总而言之，TOPCAT 研究结果呈中性。
TOPCAT 研究研究成员发表的亚组交互作用结果带来了关于研究纳入标准和临床研究全球化的疑问。在预先设定的 22 组亚组分析中，只有资格层次亚组显示显著的治疗交互作用。安体舒通治疗似乎对脑钠肽升高患者有益，而对有心衰入院史患者无益。
由于未进行多重性校准，研究人员认为治疗交互作用可能属于偶然事件。尽管如此，研究人员对此作了进一步研究，研究发现有心衰入院史的患者较脑钠肽升高患者终点事件发生率更低，而且这部分患者年纪较轻，合并症和危险因素也较少。
大部分俄罗斯和格鲁吉亚患者纳入有心衰入院史层次亚组，危险程度较低，而美国患者在脑钠肽升高和有心衰入院史两个层次亚组中人数势均力敌，总危险程度较高。析因分析结果显示安体舒通似乎对美国患者有益，而对俄罗斯和格鲁吉亚患者无益。
对于上述现象，地域差异占据着主导因素。地域差异包括不同地区患者临床特征各异，标准化治疗方案各不相同，另外，开展临床试验的方法学也存在不同。
TOPCAT 研究最异样的结果是有心衰入院史亚组患者的终点事件发生率较低，这一结果降低了安体舒通对这部分患者有益的可能性。之前的研究表明有心衰入院史预示着终点事件发生率增加，即使是针对射血分数保留的心衰患者。
例如，在厄贝沙坦治疗射血分数保留心力衰竭研究（I-PRESERVE 研究）中，心血管事件死亡和心衰入院复合终点事件发生率为 6.84/100 人年，过去 6 个月内有因心衰入院病史和无心衰入院病史患者的终点事件发生率分别为 10.47/100 人年和 4.38/100 人年。
TOPCAT 研究中关于有心衰入院史患者纳入标准的表达与之前的研究不同，可能导致了研究结果的不同。事实上，我们怀疑 TOPCAT 研究中有心衰入院史亚组患者是否确实属于射血分数保留心衰，这一点至关重要，因为诊断 HFpEF 并不直观，需要排除其它引起呼吸困难和水肿的疾病。
在将来的临床研究中，研究人员应该更加清晰详细地说明因心衰入院的涵义并且核实这种纳入方式的具体信息，至少要说明因心衰入院患者所占比例，以及监测随访期间不同纳入层次和不同地域患者的事件发生率。
另外，TOPCAT 研究强调了脑钠肽水平预测心衰不良预后的重要性，以及作为临床试验纳入和质量标准的价值。同样的，很难明确定义这一标准。
