高血压是以动脉血压持续升高为特征的「心血管综合征」，根据血浆肾素活性，可将高血压分为高肾素型或低肾素型（高容量型），高肾素型高血压多见于中青年（＜ 55 岁），低肾素型（高容量型）高血压多见于老年（≥ 55 岁）。
鉴于病理生理机制和临床特征，中青年高血压与老年高血压在优化降压药物的选择方面不同。
目前临床常用降压药特点及区目前常用降压药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β 受体阻滞剂 5 大类，及由上述药物组成的固定配比复方制剂。
其中肾素抑制剂包括 ACEI、ARB 或 β 受体阻滞剂，适于年龄 ＜ 55 岁中青年高血压；容量抑制剂包括 CCB 或利尿剂，适于年龄 ≥ 55 岁的高血压。
表 1 常用 5 类降压药物的区别
中青年高血压
1、特点
中青年高血压特点为轻度高血压居多，大动脉弹性多无明显异常，外周阻力增加，多以舒张压升高为主，收缩压正常（单纯舒张期高血压 IDH）或仅轻度升高，合并超重/肥胖及代谢异常比例高，同时更常见交感神经系统（SNS）过度激活，及肾素血管紧张素系统（RAS）激活，且血浆 RAAS 活性随年龄增长呈下降趋势，而儿茶酚胺水平则呈升高趋势。
其临床症状不典型，有头晕、头痛等，多数中青年高血压并无明显症状。
2、用药
《中国中青年高血压管理专家共识》（2020 年）中指出，ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β 受体阻滞剂 5 大类降压药物对中青年高血压的降压治疗有一定的疗效差异，其中 ACEI 与 β 受体阻滞剂优于噻嗪类利尿剂及 CCB，利尿剂、CCB 对舒张压尤其是单纯舒张期高血压（IDH）效果不佳。 对无合并症的中青年高血压者，5 大类降压药物均可作为初始治疗选择。
基于中青年高血压多有 SNS 或 RAS 激活，抑制 SNS 的药物如 β 受体阻滞剂及 RAS 抑制剂如 ACEI、ARB 在中青年高血压者中降压（尤其是降低舒张压）疗效确切，可优先选用。
β 受体阻滞剂尤适于伴心率增快、合并冠心病、心衰者，合并冠心病、心衰也推荐 ACEI 或 ARB。
ACEI 或 ARB 优先推荐用于合并肥胖、糖脂代谢紊乱及慢性肾脏病（3a 期及以上，用以降低白蛋白尿及终末期肾病风险）者。
心血管病高危者，包括合并多项心血管病危险因素、2-3 级的高血压者，可初始采用联合治疗；单药控制不佳者也采用联合治疗，优先推荐固定复方制剂。
联合治疗优先推荐以 RAS 阻断剂（ACEI/ARB）为基础，联合二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂；也可以 β 受体阻滞剂为基础，联合二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂，β 受体阻滞剂和利尿剂联合有对糖、脂代谢潜在的不良影响，慎用于合并糖尿病或代谢综合征者；ACEI/ARB 联合 β 受体阻滞剂适于舒张压升高（包括 IDH）合并心率增快者（如静息心率 > 80 次/min）；不建议 ACEI 与 ARB 联用。
表 2 中青年高血压降压药物的选用
老年高血压
1、特点
老年高血压特点为动脉硬化、容量负荷及大动脉僵硬度增加、血管弹性降低、血压变异性增大、血压昼夜节律异常、肾排钠功能下降、盐敏感性增强，多表现为单纯收缩期高血压（ISH），易发生心功能不全、心律失常及体位性低血压，常合并餐后低血压。
此外，老年人常多种疾病并存，如冠心病、心衰、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病、呼吸道疾病、肾功能不全等，降压药物选用时需个体化。
2、用药
《高血压合理用药指南（第 2 版）》（2017 年）中指出，老年 ISH 治疗以保护内皮功能、改善血管顺应性、减轻靶器官损害为出发点，且在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，及最大限度地降低心脑血管风险，同时兼顾组织器官灌注。
一般动脉管壁的顺应性越大，脉搏波的传播速度就越慢，僵硬度增加可加快脉搏波传导速度，因此，改善大动脉顺应性治疗，强调「优化反射波」，即减缓脉搏波的传导，RAAS 抑制剂（ACEI/ARB）、长效 CCB 对脉搏波传导速度有改善作用，而 β 受体阻滞剂是负性作用，因而 ISH 宜选择长效 CCB、ARB、ACEI 或利尿剂，优先选用噻嗪类利尿剂、长效二氢吡啶类 CCB。
老年人或未治疗的高血压者易发生血压昼夜节律异常，常伴夜间血压升高。
注：正常人 24 h 血压节律呈双峰双谷，即清晨觉醒和起床后明显升高，8:00-10:00 达高峰，此后下降，在 16:00-18:00 血压再次升高，以后缓慢下降，直至凌晨 2:00-3:00 至最低值，即杓型现象。
根据夜间血压（22:00-8:00）较白天血压（8:00-22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为杓型（10-20%）、非杓型（＜10%）、超杓型（＞20%）、反杓型（夜间血压＞白天血压）。
《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》（2017 年）中指出，非杓型需降低夜间血压，首选 24 h 平稳降压的长效降压药物（如 CCB、ACEI、ARB 或长效单片复方制剂如复方利血平氨苯蝶啶），单药或联合用药。
若夜间血压控制仍不佳，降压药物可晚间或睡前服用。
若采用上述方法后夜间血压仍高，可在长效降压药物的基础上，尝试睡前加用中短效降压药物如 α1 受体拮抗剂，注意夜间血压过低及夜间起床时发生体位性低血压的可能。
超杓型需降低白天血压，清晨服用长效降压药物如硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平等。
若白天血压控制仍不佳，可选长效 + 中短效降压药物，注意中短效降压药物可能增加体位性低血压的风险。避免夜间服用降压药物，会加重超杓型血压模式。
反杓型需大幅度降低夜间血压，可下午、晚间或睡前服用长效降压药物。
若夜间血压控制仍不佳，可睡前加用中、短效降压药物，使夜间血压进一步降低。
注：睡前给药适于反杓型和非杓型的清晨高血压者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度，又不影响夜间睡眠血压，缺点是可能会削弱 24 h 控制血压的能力，此给药方法注意密切观察夜间血压，超杓型的清晨高血压者避免使用。
表 3 老年高血压降压药物的选用
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