糖尿病合并以心衰为代表的心血管疾病，是内分泌和心内科医生面临的双重挑战。糖尿病和心衰互为恶果，糖尿病患者中合并心衰比例达 25%，心衰患者中合并糖尿病比例则高达 42%[1,2]。
针对这一现象，ESC/EASD 联合制定及发布的第三版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》以循证医学证据为依据，对治疗策略做出更新，其中 SGLT2 抑制剂的相关建议对于临床用药有着重大意义 [3]。
为帮助广大临床医生快速掌握糖尿病合并心血管疾病综合管理的新变革，我们有幸邀请到来自厦门大学附属心血管病医院戴翠莲教授和大连医科大学附属第一医院姜一农教授对 2019 ESC/EASD 指南的更新要点进行解读，并对 SGLT2 抑制剂在糖尿病患者中的心衰获益机制进行探讨。
01 戴翠莲教授：
2019 ESC/EASD 指南更新，降糖药物新策略
2019 ESC/EASD 指南对糖尿病心血管风险进行了极高风险、高风险和中等风险的重新分类，其中糖尿病患者伴有既往确诊心血管疾病被认为是极高风险。
对于预防管理心血管疾病，指南提出了降糖药物的治疗新策略。恩格列净、卡格列净、达格列净三项 SGLT2 抑制剂的心血管结局研究及 CREDENCE 肾脏结局研究显示，恩格列净与格列净可显著降低 3P-MACE 风险，三者均显著降低心衰住院和心血管死亡风险，确诊心血管疾病患者中具有显著心血管获益，此外卡格列净还显著降低肾脏终点事件风险，有效延缓肾病进展 [4-7]。基于以上循证证据，指南对 SGLT2 抑制剂在心肾疾病患者中的推荐进行了更新（图 1）。
图 1 2019 ESC/EASD 指南中心肾疾病患者 SGLT2 抑制剂推荐
值得注意的是，SGLT2 抑制剂在不同患者人群中获益有所区别。二级预防人群（糖尿病和确诊的心血管疾病）中，SGLT2 抑制剂预防心衰和肾脏疾病，并减少动脉粥样硬化事件（主要不良血管事件），而一级预防人群（糖尿病和多种风险因素）中，SGLT2 抑制剂可预防心衰和肾脏疾病，但可能不会减少主要心血管不良事件。
02 姜一农教授：
代谢与血流动力学或是 SGLT2 抑制剂改善心衰潜在机制
卡格列净等 SGLT2 抑制剂治疗 2 型糖尿病合并心血管疾病具有显著的心衰获益，但 SGLT2 抑制剂改善心衰潜在机制仍处于探索阶段，目前认为主要与代谢或血流动力学相关（图 2）。
代谢相关方面，SGLT2 抑制剂可通过抑制葡萄糖重吸收，增加尿葡萄糖排泄，改善代谢参数，具有降糖、减重获益 [8,9]。心衰患者心肌细胞内脂肪酸和糖类氧化代谢障碍，产能效率下降，因此增加酮体代谢以补充能量供给有重要作用 [10]。
「超级燃料」假说认为，SGLT2 抑制剂增加心肌对酮体/支链氨基酸的社区利用，使心脏倾向利用高能量代谢底物酮体氧化供能，以提高做功效率 [11,12]。此外，卡格列净可抑制由高血糖引起的肾脏炎症和肾小管纤维化 [13]。
血流动力学-神经激素学说-心室重构学说则认为，尿钠排泄和利尿机制可能在降压和心血管获益中发挥作用 [14]。卡格列净可通过上述机制降低血浆容量，进而短期降低心脏前负荷，同时可以降低血压，减轻动脉僵硬 [15-17]。「钠假说」认为，SGLT2 抑制剂可维持心肌细胞内钠、钙离子稳态，改善心室重构 [18]。除此之外，SGLT2 抑制剂可在生理范围内增加胰高血糖素水平，促进对心脏的正性肌力与变时作用 [13,19]。
小 结
戴翠莲教授和姜一农教授为我们明确了最新指南对于糖尿病合并心血管疾病患者的降糖药物 SGLT2 抑制剂新策略，并探讨了 SGLT2 抑制剂改善心衰潜在机制。希望通过两位教授的悉心讲解，众多临床医务工作者能够掌握这类患者的正确药物诊治方案，在之后的临床工作中规范应用，并能够通过其背后的潜在机制进一步思考与研究，为更多患者带去福祉。
参考文献：
1. Johansson I, et al. Dlab Vasc Dls Res. 2018;15(6):494-503
2. Greenberg BH, et al. Am Heart J. 2007 Aug;154(2)
3. Francesco, et al. European Heart Journal(2019)00,1-69
4. Zinman B et al. N Engl J Med. 2015
5. Neal B et al. N Engl J Med. 2017
6. Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2018
7. Perkovic V et al. N Engl J Med. 2019
8. Bays H. Curr Med Res Opin. 2009;25(3):671-681
9. Stenlof K, et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Apr;15(4):372-382
10. 倪健, 等. 中华心血管杂志. 2018(3):243-246
11. Ferrannini E, et al. Diabetes Care. 2016 Jul;39(7) 1108-14
12. Mudaliar S, et al. Diabetes Care. 2016 Jul;39(7) 1115-22
13. Cooper wood, et al. Am J Nephrol. 2019;49(4):331-342
14. Menton P, et al. Physiol Rev. 2005 Apr;85(2):679-715
15. Sha S, et al. Diabetes Obes Metab, 2014;16(11) 1087-1095
16. Verma S, et al. JAMA Cardiol. 2017 Sep 1;2(9) 939-940
17. Ramirez AJ, et al. Hypertans. 2019 Mar;37(3) 636-642
18. Verma S, et al. Diabetologla. 2018 Oct;61(10)2108-2117
19. All AM, et al. Diabetes Care. 2020;43(6):1234-1241
