进阶 1 心脏听诊区如何记忆？
千万不要死记
他山之石可以攻玉，死记的都会忘，学到脑子里的是框架和灵魂。
大家看一下胸片时心脏的位置，这和我们听诊时的体位相同。也就是你胸片看到啥，听诊就在哪里听。
纵隔里的主动脉和肺动脉，在这个角度的体位下是有交叉的：
黄颜色我标出了血流方向，主动脉的起始部，也就是流出道位置在左侧，后来转到右侧，大家打长轴二腔切面时会看到右心室在前、左心室在后，左心室从左边发出来的流出道。
大家开始记不住听诊区，可能就是因为没 get 到这个交叉的原理，也就是因为这个交叉，主动脉听诊在右，肺动脉在左。
二尖瓣在心尖大概是没啥争议的，瓣膜位置和血流方向我也用黄色标一下，如下：
但是三尖瓣听诊区我看过不同的版本，左右不一。
如下：
虽然也和解剖有关系，但是这个部位离其他听诊区较远相互影响不大，两个不同的听诊区的血流方向也和三尖瓣基本一致。我个人认为这两种都可以。我一般是放在剑突下，位置好找一些。
至于顺序，临床中不用强迫自己二肺主主三了，怀疑哪里听哪里。
我个人的习惯是，先听心尖部，这个地方心脏科的杂音比较多，心音响亮，位置也比较好找，就是乳头附近往下（男的是这样，女的需要推算一下，胸大的只需要尽量往上压不用推算……），然后听主肺两个地方，因为第二肋很好找，先左先右都可以。然后三尖瓣。如果怀疑主动脉瓣狭窄或关闭不全再额外听 ERB 区。
进阶 2 正常心音
众所周知，第一心音和第二心音是正常心音，通常人听诊也都只出现第一、第二两个心音。但是心音一定要和杂音做区分：杂音是附加于心音之上的，而心音是出现于心脏运动的不同时期里的。
第一心音是收缩期时候产生的；第二心音是舒张期产生的。
第一心音听起来比较低沉，第二心音音调较高（当然这是通常情况）。
通常心律时一、二心音很好区分，因为一、二心音之后会有一个间隔你听不到太多声音，随后就是第一心音出现。但心律太快时一、二心音就不容易区分了。那么这时怎么办？和脉搏同时出现的是第一心音，把脉，简单吧？
进阶 3 杂音听诊
这个表格可以在诊断学书上找到。对于 1、2 级杂音，我们认为可见于正常人群。
因为音调低，1 级杂音初级医生不易听到是可以忽略的。
而 5、6 级杂音非常明显并伴有震颤，是很容易发现的。
关键就在于 2、3、4 级杂音的听诊。如何能准确判断杂音来源？
定位
上面的瓣膜定位图，记住。在哪个听诊区听到，就代表哪个瓣膜有问题；多瓣膜听诊区听到，都要记录，并记录最响亮的区域。下面会说怎么分析。
定瓣膜开闭
1. 收缩期时
房室瓣本应是关闭的——如果你在这个时候听到房室瓣部位的杂音，说明房室瓣有反流或关闭不全；大动脉瓣此时本应该是开放的——如果在大动脉瓣位置听到杂音，说明有狭窄。
2. 舒张期时
房室瓣应开放——如果此时有杂音，说明房室瓣有狭窄；大动脉瓣此时应关闭，如果此时听到大动脉瓣听诊区有杂音，说明存在关闭不全。
注：如何确定舒张期和收缩期前面已说明，可根据第一、二心音判断。
进阶 4 额外心音与奔马律
其实能听出来额外心音和奔马律的，已经不是低手了。
首先额外心音声音很低，成年人的听阈有限，难以区分；其次，在有明显奔马律之前，患者的病情已经很重。轻度奔马律，需要你有一个好耳朵能区分开「奔」的那个间隔。
而像我这种医院见习生，基本只能听出重度奔马律了。
进阶 5 做题
明确理论知识后，可以做题试试自己学会没有。
1. 男 14 岁，活动后憋气 3 年，查体见胸骨左缘 3、4 肋间响亮粗糙收缩期杂音，该患者可能的心脏病变是？
A 室缺
B 主动脉瓣狭窄
C 二尖瓣关闭不全
D 肺动脉瓣狭窄
答案
A
分析：于 3、4 肋左缘间听诊到杂音，此处有 ERB 听诊区，应该考虑主动脉瓣膜病变；同时本题题干中提示患者年纪小，有室缺可能。通常主动脉瓣狭窄见于风湿热的后遗症、先天性主动脉瓣结构异常或老年性主动脉瓣钙化（即老人多见），瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠、呼吸困难（劳力性或阵发性）、心绞痛、眩晕或晕厥症状。通常我们把主动脉瓣狭窄的听诊形容为粗糙的喷射样杂音，而且可见于第一听诊区，向颈部传导（题干没有提供这类信息，默认为没有）。综合以上信息，选择室缺更合理，超声明确。
2. 女 32 岁，心悸一月就诊。查体 P 78 bpm，血压 130/85 mmHg，心界向左下扩大，心律不齐 96 bpm，心尖部可闻及 3/6 期收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2 亢进，胸骨左缘第二肋间可闻及柔和舒张期杂音。该患者最可能的心脏器质性疾病是：
A 二尖瓣狭窄伴肺动脉瓣关闭不全
B 二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全
C 二尖瓣关闭不全伴肺动脉瓣关闭不全
D 二尖瓣狭窄及关闭不全，伴肺动脉瓣关闭不全
答案
B
分析：患者在心尖部可闻及 3 级（器质性）杂音，可明确为二尖瓣病变，同时存在收缩期和舒张期杂音，可诊断为二尖瓣狭窄伴关闭不全；另须知，二尖瓣狭窄时可存在肺动脉瓣相对关闭不全（Graham-steel 杂音），题干信息有该杂音较柔和，此时不应首先考虑为肺动脉瓣器质性病变。
3. 女 45 岁，风心病史 15 年。查体心前区无震颤，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样杂音，心尖部可闻及舒张期早中期杂音，S1 减弱。以下合理诊断是：
A 主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣相对狭窄
B 主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣器质性狭窄
C 主动脉相对性狭窄伴二尖瓣相对性狭窄
D 主动脉相对性狭窄伴二尖瓣器质性狭窄
E 主动脉器质性狭窄伴二尖瓣相对性狭窄
答案
A
分析：主动脉瓣听诊区第二听诊区闻及杂音，同时合并风心病，应考虑主动脉瓣器质性疾病；而该杂音出现在舒张期，故应考虑瓣膜关闭不全。同时该患者心尖部有舒张期杂音，考虑二尖瓣狭窄——可见于主动脉瓣关闭不全所致 Austin-flint 杂音及瓣膜器质性病变，但二尖瓣器质性狭窄 S1 亢进（S1 减弱提示心腔储血增多），故不考虑气质性病变。
4. 男 30 岁，心脏病史 8 年，查体胸骨左缘第 3 肋间可闻及舒张期叹气样杂音，最佳诊断是：
A 二尖瓣狭窄
B 二尖瓣关闭不全
C 主动脉瓣狭窄
D 主动脉瓣关闭不全
E 三尖瓣关闭不全
答案
D
分析：这个题比较容易，根据上述方法先定位再定瓣膜开闭，即可确定答案.
进阶 6 和彩超对比
每次把听诊结果记下来，和彩超对比一下，这样才能知道你听得对不对啊～相信我，一段时间以后你的耳朵就会变成高手的耳朵。
当你将上面「六部曲」融会贯通之后，可以尝试对比心音的音调、音色和响度。
比如音色，啥叫隆隆样，啥叫机械样，啥叫吹风样，啥叫柔和样……
比如响度，A2、P2 谁大？第一心音、第二心音谁大？拿二狭举个例子，射到外周血少，心房血多，理论上说第一心音小于第二心音。但听诊能听出来，再靠听诊结果反推二狭，这种高手怕是听诊界一览众山小的独孤求败了。
此外，针对听诊器的选择，其实我个人感觉差别不大。上学的时候用的是十块钱大家统一买的便宜听诊器，后来换成 60 块的鱼跃，声音大了也清了很多，感动之情不胜言表，感觉这样已经很清晰，个人感觉用不着再买更贵的听诊器（有钱人除外）。
当然必须要说的是，3M 是上等货，肯定音质上乘，重低音和高音保留完好加声音特别清晰响亮。
但必须强调的是——听诊器的听头也就是那个长得像「耳机」一样的部分。很多人听诊的时候喜欢掰一下。我也喜欢掰。但是重点是它应该是朝前掰的（如下图），不信你可以前后都掰一下听诊试试哪个声音大，有的人从来都是不朝前掰朝后掰，所以你懂得……只能说再好的听诊器，也无济于事。
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