病例 10 则,吃透心电图 ST-T 改变的诊疗,只想到心梗你就 out 了!

2020-12-07 10:39 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:张程征
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心电图在内科疾病诊断中拥有不可或缺的地位,如何从缤纷复杂的 ST-T 改变中识别高危患者,是心内科医生必备的临床技能。今天特总结临床亲历的一些高危心电图病例,与同道分享共勉。

1 肺栓塞



65 岁女性,因「反复晕厥、胸闷、憋喘 10 天」入院。

急查化验:肌红蛋白 49.82 ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶 6.14 ng/mL(0.6~6.3)、肌钙蛋白 I < 0.03 ng/mL(0~2.5);BNP 342 pg/mL↑(0~100);D-二聚体 7.28 mg/L↑(0~0.55)。

图 1.  入院时心电图 

心电图解读:窦性心动过速、SIQIIITIII 征(即 I 导联 S 波加深,III 导联出现 Q/q 波及 T 波倒置)、V1~4 导联 T 波倒置和 ST 段压低,前壁继发性缺血改变,提示右心负荷重,V5~6 导联 S 波显著,顺钟向转位,以上非特异心电图表现疑诊肺栓塞。

结合病史,活动后憋喘、心慌显著,近期双下肢无力、疼痛,D-二聚体增高,超声示左下肢深静脉血栓形成、双侧小腿局部肌间静脉血栓形成,完善 CTPA 进一步明确诊断。

图 2. CTPA 确诊肺栓塞 

明确诊断后给予 rt-PA50 mg 溶栓治疗,溶栓后复查心电图。

图 3. 溶栓次日心率下降、SIQIIITIII 征改善、胸前导联 T 波较前恢复直立


2 Wellens 综合征



73 岁女性,因「发作性上腹疼痛 14 天,加重 4 天」入院,可向咽喉部放射,伴烧心、胸闷、气短。

急查化验:肌红蛋白 24.81 ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶 2.92 ng/mL(0.6~6.3)、肌钙蛋白 I 0.334 ng/mL(0~2.5)。

图 4. 入院时心电图 

心电图解读:胸前导联 T 波倒置,以 V2~3 导联为主,可扩展到 V4~6 导联,无异常 Q 波或 R 波振幅下降或消失,无 ST 段移位或轻度抬高(< 0.1 mV),考虑 Wellens 综合征。

图 5. 冠脉造影示前降支近中段弥漫性狭窄,最重狭窄 95%,植入支架 1 枚 

图 6. 术后心绞痛缓解心电图 T 波较前对称性深倒,以后逐渐转为直立 

Wellens 综合征的出现多提示左前降支近段严重狭窄,属高危心绞痛,不进一步积极处理很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死,早期行冠脉成形术或冠脉搭桥是强烈指证;一旦进行运动平板检查,可能诱发猝死。


3 De winter 综合征



48 岁男性,因「胸痛 2 小时」入院。

急查化验:肌红蛋白 70.40 ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶 2.30 ng/mL(0.6~6.3)、肌钙蛋白 I 0.030 ng/mL(0~0.03);总胆固醇 8.00 mmol/L↑(2.8~5.85)、低密度脂蛋白胆固醇 5.26 mmol/L↑(2~3.36)。

图 7. 入院时心电图(2019-12-11 19:23)

图 8. 复查心电图(2019-12-11 19:38)

心电图解读:2019-12-11 19:23 心电图示 II° I 型房室传导阻滞,aVR 导联 ST 段上抬 0.2 mv,V1~V2 导联 QS 波,ST 段上抬 0.2~0.4 mv,V4~V6 导联 J 点压低  2~3 mm,ST 段呈上斜型下移,T 波高尖对称,考虑 De winter 综合征。19:38 复查心电图胸前导联 ST 段较前抬高。

图 9 急诊冠脉造影 LAD 近中段钙化并血栓影,次全闭塞 

De winter 综合征患者大多数是中青年男性,多以胸痛为初发症状,多伴高胆固醇血症。这种特征的心电图表现以 ST 段压低为主,但造影多提示前降支近段的急性闭塞或次全闭塞,一旦诊断处理原则同急性 ST 段抬高型心肌梗死,需立即急诊冠脉介入治疗开通梗死血管。


4 左主干病变或三支病变



64 岁男性,因「发作性剑突下疼痛 10 天」入院。

急查化验:肌钙蛋白 I 0.026 ng/mL↑(0.01~0.023)。

图 10. 心电图「6 + 2」现象 

心电图解读:心电图表现为「6 + 2」现象,广泛导联中,至少有 6 个导联的 ST 段压低和 2 个导联抬高,提示左主干病变或三支病变。6 + 2 诊断标准:广泛导联 ST 段压低 > 0.1 mv 及 T 波倒置;aVR 和 V1 导联 ST 段抬高;aVR 抬高振幅 > V1。

图 11. 冠脉造影示左主干末端 95% 狭窄,前降支近段 90% 狭窄,回旋支近段 80% 狭窄 

图 12. 冠脉造影示右冠中段 80% 狭窄,后降支向前降支逆向供血 


图 13. 经抗凝、抗血小板、扩冠药物治疗后心电图


5 Niagara 瀑布样 T 波


65 岁女性,因「反复意识丧失 5 天」入院,入院后反复 III° 房室传导阻滞、阿斯发作,心电图 Niagara 瀑布样 T 波,紧急植入临时起搏器。

图 14. III° 房室传导阻滞伴 Niagara 瀑布样 T 波

心电图解读:T 波巨大倒置,倒置 T 波的振幅多数 > 1 mv,部分可达 2 mv 以上,巨大倒置 T 波基底部较宽,两肢不对称,QT 间期显著延长。倒置 T 波常出现在胸前导联,集中在中胸及左胸 V4~6 导联,也可出现在肢体导联。

Niagara 瀑布样 T 波的演变迅速,可持续数日后自行消失。Niagara 瀑布样 T 波见于各种颅脑病变及脑血管意外、完全性房室传导阻滞或多束支阻滞发生恶性心律失常时、伴发交感神经过度兴奋的其他疾病。


6 肥厚型心肌病


78 岁女性,因「发作性胸闷、胸痛 10 年,加重 3 小时」入院。

急查化验:肌红蛋白 159.70 ng/mL↑(1.5~70)、肌酸激酶同工酶 34.40 ng/mL↑(0.6~6.3)、肌钙蛋白 I 1.090 ng/mL↑(0~0.03)。

图 15. 入院心电图房颤心律,QRS 波电压升高,V4~6 导联 ST 段压低,T 波倒置 

图 16. 急诊冠脉造影血管未见明显狭窄 

 图17. 心脏超声测量室间隔厚度 16 mm,提示肥厚型心肌病


7 应激性心肌病


71 岁女性,因「胸痛、一过性意识不清 4 天」入院。

急查化验:肌红蛋白 15.52 ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶 1.69 ng/mL(0.6~6.3)、肌钙蛋白 I 0.284 ng/mL(0~2.5);B 型钠尿肽测定 797 pg/mL↑(0~100)。

图 18. 入院心电图广泛导联 ST 段抬高,QT 间期延长,II、III、aVF 导联可见 Q 波 

图 19. 冠脉造影血管未见明显狭窄 

完善心脏超声示左室舒张期前后径 47 mm,EF 45%,左室心尖部呈球样扩张,矛盾运动,基底部运动增强,心尖部见 2 × 1 cm 附壁血栓,固定,无活动。

追问患者病史,发病前其亲属去世情绪悲伤,诊断应激性心肌病。后复查心电图 ST 段回落,超声心功能恢复正常。

图 20. 复查心电图 ST 段回落


8 急性重症心肌炎


43 岁男性,因「发热 5 天,反复肢体抽搐 2 小时」入院。

急查化验:肌红蛋白 94.20 ng/mL↑(1.5~70)、肌酸激酶同工酶 77.70 ng/mL↑(0.6~6.3)、肌钙蛋白 I 14.250 ng/mL↑(0~0.03);B 型钠尿肽测定 205 pg/mL↑(0~100)。

图 21. 入院心电图 III° 房室传导阻滞,V1~3 导联 ST 段抬高,II、III、aVF、V4~6 导联 ST 段压低 

图 22. 急诊冠脉造影血管未见明显狭窄 

结合患者发热、上呼吸道感染病史,CRP、血沉、白细胞等炎症指标增高,心脏超声 EF 减低,诊断急性重症心肌炎。

有时急性心肌、心包炎 ST 段抬高的形态难与 STEMI 区分开,心电图动态监测中重症心肌炎可出现广泛导联低电压,QRS 波形态增宽,提示病情危重,心电图可随病情好转恢复;

急性心包炎可出现较特异的 PR 段压低,不出现 Q 波,STEMI 出现 Q 波,急性心包炎的 T 波始终与 ST 段方向一致,而 T 波和 ST 段方向不一致是心肌梗死的心电图特征。

图 23. 治疗数日后 V1~3 导联 ST 段回落,II、III、aVF、V4~6 导联 ST 段回归基线


9 支架内血栓


63 岁男性,因「剑突下不适 1 天,胸痛 20 分钟」入院。

急查化验:肌红蛋白 49 ng/mL(23~112)、肌酸激酶同工酶 5.9 ng/mL(2~7.2)、肌钙蛋白 I 0.072 ng/mL↑(0.01~0.023)。

图 24. 胸痛前心电图房颤心律 

图 25. 胸痛发作时胸前导联 ST 段抬高,T 波高尖  

图 26. 胸前导联 ST 段进一步抬高,Q 波形成 

图 27. 急诊冠脉造影前降支近段 40~50% 狭窄,以远闭塞,于近中段至前降支开口植入 2 枚支架 

图 28. 患者 PCI 术后 2 小时再次胸痛,复查心电图胸前导联 ST 段再次抬高  

图 29. 再次行急诊冠脉造影示前降支支架内血栓形成,予支架内球囊充分扩张后血流恢复  

图 30. 术后胸痛缓解心电图 ST 段回落 

图 31. 次日心电图 ST 段进一步回落,T 波倒置


10 冠脉痉挛、巨型 R 波


49 岁女性,因「发作性心前区不适 8 年,加重 8 天」入院。既往行冠脉造影回旋支远段 95% 狭窄植入支架 1 枚。

急查化验:肌红蛋白 10.37 ng/mL(1.5~70)、肌酸激酶同工酶 9.68 ng/mL↑(0.6~6.3)、肌钙蛋白 I 1.733 ng/mL(0~2.5)。

入院后反复胸痛发作。

图 32.  无胸痛发作时心电图,ST-T 段改变 

图 33.  胸痛发作时捕捉到胸前导联 ST 段抬高 

图 34.  胸痛伴室颤发作 

图 35.  胸痛发作时 I、aVL、V4~6 导联出现巨型 R 波 

图 36.  冠脉造影示痉挛血管及给予硝酸甘油静推后,原支架内通畅 

冠脉痉挛时可捕捉到一过性相邻导联 ST 段抬高 > 0.1 mv,T 波高耸或假性正常化,伴对应导联 ST 段压低,发作后完全恢复正常,非典型者表现为 ST 段压低或仅有 T 波倒置,伴随上述缺血 ST-T 段改变可出现各种心律失常;

巨型 R 波心电图综合征是以心电图改变为主的病征,短暂发生在急性大面积心肌缺血(急性心梗、运动试验、变异型心绞痛、冠脉球囊扩张阻塞时)数秒至数分钟的极早期,主要表现为 R 波时限增宽、振幅增高,在 ST 段抬高幅度最大的导联尤为明显。R 波一旦出现,属于绝对的「闪电杀手」,一不小心患者可能在劫难逃。

心电图的识别和动态监测是心血管医师的看家本领,面对缤纷复杂的病情变幻,实时关注心电图变化,有助于洞察疾病的本质。

注:文中图片为作者提供,未经授权,禁止擅自引用 

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编辑: 黄建琴

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