他汀类药物不是必须睡前服!

2021-01-28 10:53 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:郭艺芳
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欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)专家组颁布了一项专家共识,认为对于复发性心血管事件风险显著增高的 ASCVD  患者,现有证据支持将  LDL-C 持续降低至 1 mmol/L 以下。

随着临床对血脂关注度越来越高,学会如何正确、合理的应用他汀类调脂药至关重要。


1 他汀类药物不是必须睡前服!


他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等,该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶,从而阻碍肝内胆固醇的合成。

另外,他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达,降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度。

由于胆固醇合成酶有昼夜节律,肝脏在夜间合成胆固醇能力最强,而一般的他汀类药物半衰期较短,因此通常建议在晚间或临睡前服用他汀类药物,以抑制胆固醇的合成。但需注意,对于阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等具有较长半衰期及较好降脂疗效的药物,并不受此限制,可于一天内任意固定时间服用。


2 用药后出现副作用?3 步完美解决


1. 确定患者是否耐受他汀治疗

最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限 3 倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。

轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现,但轻度转氨酶升高(不超过正常上限 3 倍)并不是应用他汀的禁忌证,也不应作为停用他汀的依据。部分患者随着继续服用他汀,升高的 ALT 可能会自行下降。

但若用药后肝酶严重升高,可暂时停药,待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。

临床上,非酒精性脂肪肝很常见,这些患者常有转氨酶轻中度升高。非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证,应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用。

2. 明确是否为他汀药物的副作用

腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致,这种情况下可以检验肌酸激酶,如果肌酸激酶没有升高,可以继续服用他汀。

除非有明确的因果关系,用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情况下,可暂时停药,待患者瘙痒症状消失后再次尝试,或试用另一种他汀。

3. 遇到他汀不能耐受,通过以下几步解决 

1)全面审视患者所应用的治疗药物,停用不必要的药物(特别是成分不明、疗效不确切的药物):药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因,用药种类越少,发生副作用的机会就越少;

2)除外上述原因后,可尝试将他汀剂量减半:很多患者不能耐受常规剂量他汀,但降低用药剂量后则可耐受;

3)更换药代动力学与代谢途径不同的他汀:不能耐受一种他汀的患者,更换另一种他汀后有可能良好的耐受;

4)每周 2~3 次服用长半衰期的他汀;

5)不能耐受某种他汀,间隔一段时间后可再次尝试,部分患者能够耐受;

6)不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者,可在此基础上加用依折麦布,提高胆固醇达标率;

7)确实不能耐受他汀的患者,可选用其他降脂药物替代,如依折麦布、非诺贝特、PCSK 9 抑制剂等;

8)可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布;

9)进一步强化生活方式干预,特别是合理饮食、增加运动与控制体重。 


3 血脂控制满意,他汀也不能轻易减量


如果没有不良反应,应坚持每日一次服药,减少用药次数或者用药剂量会降低治疗强度,胆固醇水平会再次升高,心脑血管会重新受到威胁。

少数情况下,患者服用他汀后有肝脏或者肌肉等不良反应的发生,对于这些患者可以考虑减少他汀剂量或者隔日一次用药。

而若需要隔日一次用药,建议选择半衰期较长的他汀,例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀缓释剂,这样的话可以保证药物在较长的时间内持续发挥降胆固醇作用。


4 颈动脉斑块,应用他汀前需综合判断


近年来颈动脉超声检查普遍开展,很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。这是临床上经常被患者问到的问题。

这个问题无法一概而论,应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平综合考虑。可以按照以下方法做出初步判断(参照国内指南):

1. 若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄(狭窄 ≥ 50%),其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同,应该立即接受他汀治疗,将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗;

2. 若颈动脉斑块未导致明显狭窄(狭窄程度 < 50%),则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。可有以下几种情况:

① 已确诊冠心病或缺血性卒中,无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗,将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下;

② 无冠心病和缺血性卒中,但患有糖尿病伴高血压,也应服用他汀药物,将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下;

③ 年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者,且 LDL-C > 2.6 mmol/L,需要接受他汀治疗;

④ 慢性肾病(III 期或 IV 期)且 LDL-C > 2.6 mmol/L,需要接受他汀治疗;

⑤ 存在高血压或其他危险因素,且 LDL-C > 3.4 mmol/L,建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至 < 3.4 mmol/L。


5 服用他汀后,需按时复查


初始应用他汀的患者,应在用药 6 周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。

如血脂达到目标值,且无药物不良反应,逐步改为每 6~12 个月复查 1 次;
如血脂未达标且无药物不良反应者,每  3 个月监测 1 次;
如出现 AST 或 ALT 超过 3 倍正常值上线,应暂停给药,且仍需每周复查肝功能,直至恢复正常;
如治疗 3~6 个月后,血脂仍未达到目标值,则需调整调脂药物剂量或种类,或联合应用其他降脂药物进行治疗。且每当调整调脂药物种类或剂量时,都应在治疗 6 周内复查,直到血脂达标为止。


6 阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降脂作用最强


目前临床常用的他汀有很多种,比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。

其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀作用更强,这两种药物用至较大剂量时(如每日 20 mg 瑞舒伐他汀,或者每日 40~80 mg 阿托伐他汀)可以使胆固醇降低 50%(但用药剂量太大时容易发生副作用,所以不作为常规手段,必须应用大剂量时需要加强监测)。

多数胆固醇增高的患者可以使用中等强度他汀(如阿托伐他汀 10~20 mg、瑞舒伐他汀 5~10 mg、氟伐他汀 80 mg、洛伐他汀 40 mg、匹伐他汀 2~4 mg、普伐他汀 40 mg、辛伐他汀 20~40 mg),经治疗后胆固醇不能达标者可以在他汀治疗基础上加用依折麦布。


7 其他相关注意事项


1.重视药物之间的相互作用:例如维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险,必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。

2. 大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险,需尽量避免。

3. 严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差,必要时应考虑减量。

4. 高龄患者中甲状腺功能减退患病率很高,此类患者对于他汀的耐受性更差,因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能,必要时予以药物治疗。

5. 高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症,其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱,并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。

6. 他汀的种类与剂量的选择需要个体化,从小剂量开始用药,在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。

7. 在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊,并及时复查血清肌酸激酶水平,与老年性骨、关节和肌肉疾病等相鉴别。

8. 他汀治疗过程中若 LDL-C 降低至 1 mmol/L 以下,一般可考虑减小他汀剂量,但不建议停药。

编辑: 黄建琴

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