高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，常与其他心血管病危险因素并存 ¹。据不完全统计，截止 2020 年，我国高血压患病人群已经突破 3 亿。
随着动态血压波动类型的细分，血压管理也变得更加精细化和个体化。「时辰药理学」越来越被人关注，延伸到血压管理即「何时服用降压药效果更好：早上 or 晚上」。今天我们就来一起探讨一下。
1 血压波动的 4 种类型
在讨论降压药何时服用的问题之前，先来了解一下 24 小时血压波动的四种类型：杓型、非杓型、超杓型及反杓型。
杓型血压：24 小时血压曲线像勺子一样的形状，夜间血压与白天血压相比，下降幅度 10～20%，见于健康人及大多数原发性高血压患者；
非杓型血压：夜间血压与白天血压相比，下降幅度小于 10%；
超杓型血压：夜间血压与白天血压相比，下降幅度大于 20%；
反杓型血压：夜间血压高于白天血压 5%。
2 近年研究更倾向睡前给药
关于降压药是早上服用还是晚上服用的观点，最近几年的研究证据似乎更倾向于晚上睡前服用。证据如下：
一篇发表在欧洲心脏病杂志上的文章（Hygia 时间疗法试验），其结果显示 ²：睡前给予降压药能够改善血压控制，更重要的是显著减少主要心血管事件的发生（总事件风险降低 42%，脑血管疾病结局风险下降 45%，中风风险下降 49%，冠状动脉事件风险下降 44%，心脏事件风险下降 43%）。
一篇早晚给药方案治疗高血压的对比研究，其结果提到 ³：在降压效果方面，对 24 小时收缩压和舒张压，睡前给药比晨服降压药物控制血压效果好，临床意义尚不清楚。
一项氨氯地平早晚给药降压疗效的 Meta 分析提示 ⁴：夜间应用氨氯地平可显著降低夜间血压，尤其是非杓型高血压患者，晚上服用氨氯地平会更有益处。
以上的证据均表明晚上服用降压药能够比早上服用更好的降低血压，同时能够显著减少主要心血管事件的发生。从理论分析上来讲，对非杓型和反杓型高血压患者可能更有益。
有研究表明，对于非杓型高血压患者，夜间血压下降减少与靶器官损伤有关 ⁵⁻⁷。而采用夜间给予降压药的方式，能够使非杓型和反杓型高血压患者动态血压类型向大多数健康人的血压类型（杓型血压）转变。
在杓型血压中，夜间血压降低 10～20%，具有保护靶器官的作用。
3 我的观点
然而，真的一概而论支持晚上给予降压药吗？个人的观点是：部分赞同。对于是早上给予降压药还是晚上给予降压药，个人觉得：
① 不能判断夜间血压类型的，选择常规早上给药；
② 对于非杓型、反杓型夜间血压，可以采用晚上给药方式，使血压类型向生理性杓型转变，同时该种给药方式有潜在的心脑血管获益；
③ 对于超杓型夜间血压，因不能评估夜间血压的过度下降所带来的风险，谨慎起见，早上服用；
④ 对于杓型血压，如采用晚上给药方式，宜住院在动态血压监测的条件下进行；
⑤ 以上降压药何时给予的方案，全程贯穿「个体化」理念。
专家点评
药物的时间治疗学对于心血管疾病有重要意义，早在 1997 年，就已经提出药物治疗的重心应从「How to」转为「when to」⁸。与此相对应的，却是目前众多的高血压指南在降压治疗的策略中对于降压药物的应用时间鲜少提及。
个人对于本文作者提出的，以 24 小时血压动态波动类型为基础的个体化治疗理念比较赞同。
运用时间治疗学，在维持血压整体平稳达标的同时，将血压的波动维持在杓型状态并抑制清晨血压过高，是高质量降压治疗需要实现的目标 ⁹。如对于难治性高血压患者，将降压药物治疗的时间改为晚上可以改善血压控制 10。
但我们也应该注意到，除了血压波动类型，降压药物的具体种类也是影响降压效果的重要因素。如硝苯地平、普萘洛尔、阿替洛尔等早上给药可以产生更高的药峰浓度和更短的达峰时间；睡前使用 ACEI 较晨起口服安全有效等 11。
此外，在具体的实施中，时间治疗学也要面临很多实际的临床问题，如在使用多种药物（三或四种药物）联合治疗的情况下，时间治疗学很难正确应用于与其他疾病或器官损害相关的高血压的治疗 11 。
点评专家：曹君娴主任医师 哈尔滨医科大学附属第一医院
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