全是干货:弄懂这十个问题,轻松搞定低血钾!

2021-02-18 11:17 来源:微信公众号 - dxyguancha 作者:belb
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低钾血症(血钾浓度 <3.5 mmol/L)是常见的电解质紊乱。

健康人群通常对低钾耐受良好,但严重低钾血症可导致房性与室性心律失常,危及生命。

而对于合并心血管疾病的患者,特别是合并镁缺乏和/或地高辛治疗的患者,轻中度低钾即可增加发病率与死亡率。

今天我们就来讨论一下,在临床上关于低钾血症的十个常见问题:



1. 低血钾症常见的症状是什么 ?


症状发生可能与血钾下降速度有关:

轻度低钾时(血钾 3.0~3.5 mmol/L)可无症状,严重低钾时以全身虚弱、疲乏与便秘比较常见。

若血钾 <2.5 mmol/L 可发生肌肉坏死(横纹肌溶解),<2.0 mmol/L 可出现肢体麻痹,甚至累及呼吸功能。

无基础心脏病的患者,即使血钾 <3.0 mmol/L,心脏传导异常也比较罕见。

但对于有缺血性心脏病、心力衰竭、左室肥大的患者,轻中度的低钾也可能增加心律失常风险,触发致命的尖端扭转性室速。



2. 为什么首选口服补钾 ?


补钾是治疗低钾血症的基石,但静脉补钾致高血钾的风险较高(目前一般不超过 20 mmol/h,且须心电监护),是住院患者高钾血症常见原因之一,因此首选口服氯化钾。



3. 为什么不宜长期口服氯化钾肠溶片 ?


长期使用氯化钾肠溶片,小肠会处于高钾状态,易引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。



4. 静脉补钾的时机是 ?


首选口服补钾,但是如果患者有以下情况:胃肠道无法耐受、严重低钾血症(<2.5 mmol/L)、入院时有严重并发症(如麻痹、心律失常),则应静脉补钾。



5. 静脉补钾用 GS 还是 NS ?


《哈里森内科学》第 19 版:静滴 KCL 必须用生理盐水而不是糖水,因葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症急性加重。

《内科学》第九版:低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴,如血钾已正常,则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴,可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。



6. 心脏病患者的目标血钾是多少 ?



心源性猝死占心衰死亡患者的 50%,多由室性心动过速(VT)引起。低钾增加心肌梗塞患者室性心律失常的风险,是室性心动过速的风险因素,是心衰恶化的独立危险因素。

那么,此类心脏病患者的目标血钾是多少呢,3.5 mmol/L 吗?

NO!

血钾每下降 0.3 mmol/L,体内总钾降幅将达 100 mmol。慢性心衰与心脏缺血患者,轻中度低钾就可能引发心律失常,所以高血压、新近心梗或有充血性心衰的患者,目标血钾至少是 4.5 mmol/L(也有部分文献建议 4.0 mmol/L)。

补钾可明显降低高血压患者的收缩压与舒张压,对于有以上心血管疾病的患者,血钾在 3.5~4.0 mmol/L 时仍应鼓励口服补钾。


7. 低钾需要补镁吗 ?



低钾患者中约 50% 合并缺镁,缺镁对于肌肉钠钾 ATP 酶的活性有抑制作用,减少钾向肌细胞内移动,引起继发性尿排钾增加。另外,缺镁可促进远端肾单位排钾。

补钾的同时可以常规考虑补镁,特别是对于难治性的低钾,更应予口服或静脉补镁。

注:99% 的镁储存在细胞内,仅 0.6% 的镁在细胞外以离子形式存在, 血镁浓度并不能客观体现人体的总镁含量,血镁正常很可能会低估镁缺乏。



8. 哪些食物补钾 ?



口服补钾分为食物补钾与药物补钾,那么常见的补钾食物有哪些呢?

1) 最高含量(>1000 mg/100 g,钾 1000 mg = 25 mmol):无花果干、糖浆(甘蔗或甜菜制成食糖过程中的副产品)、海藻。

2) 极高含量(>500 mg/100 g):果干(枣、西梅)、坚果、鳄梨、麦片、麦芽、利马豆。

3) 高含量(>250 mg/100 g):蔬菜中有菠菜、西红柿、西兰花、甜菜、胡萝卜、花椰菜、土豆;水果中有香蕉、哈密瓜、猕猴桃、芒果;肉类中有牛肉糜、牛排、猪肉、小牛肉与羔羊肉。


9. 常见的低钾原因有哪些 ?


矫正低钾主要是为了防止危及生命的心律失常和各种慢性后遗症,但纠正缺钾的同时应查找低钾的原因,防止再次发作。

血钾浓度的稳定主要通过胃肠道的吸收与排泄、跨细胞分布与肾脏排泄来平衡。引起低钾的原因,无非是摄入过少、向细胞内转移与丢失过多。

下面用一张表格和两张图展示低钾的常见原因:



10. 低钾原因速查流程

 

纠正缺钾的同时应查找低钾的基础病因以防止复发,详细询问病史、饮食用药史,非常重要。

具体诊断流程如下:


最后,来个小总结

·  低钾的主要危害是心律失常,可致命;

· 低钾可无症状,严重低钾可有全身虚弱、疲乏与便秘等表现;

· 首选口服补钾;

· 不能进食的、有严重合并症的应予静脉补钾,同时应心电监护防高血钾心律失常;

· 难治性低钾应补镁

· 高血压、心衰、缺血性心脏病的目标血钾 ≥ 4.5 mmol/L;

· 治标还需治本,补钾的同时要积极查找原因。

参考文献

1. Harrison`s principlesof internal medicine 19e.

2. 内科学 第九版

3. Evidence-basedmanagement of potassium disorders in the emergency department. Ashurst J, etal. Emerg Med Pract 2016 Nov 22

4. Hypokalemia. GennariFJ, et al. N Engl J Med 1998 Aug 13

5. Clinical perspectiveson the rationale for potassium supplementation. Weir MR, et al.  PostgradMed 2015 Jun

6. Hypokalemia-InducedArrhythmias and Heart Failure: New Insights and Implications for Therapy.Skogestad J, et al. Front Physiol 2018

7. Potassium Disorders:Hypokalemia and Hyperkalemia. Viera AJ, et al. Am Fam Physician 2015 Sep 15

8. Potassium levels andrisk of in-hospital arrhythmias and mortality in patients admitted withsuspected acute coronary syndrome. Faxén J, et al. Int J Cardiol 2019Jan 1

编辑: 黄建琴

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