氯吡格雷和替格瑞洛都属于 P2Y12 受体抑制剂，因此二者不能联合应用，那么临床该如何选择？今天给大家梳理一下～
1 用法用量有何不同？
氯吡格雷为 P2Y12 受体拮抗剂，为无活性前体药物，需经肝脏活化。通过选择性不可逆地抑制血小板 ADP 受体而阻断 P2Y12 依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 复合物，有效减少 ADP 介导的血小板激活和聚集。
半衰期为 6 小时，常规剂量起效时间为 2～8 小时。主要用于近期心肌梗死患者、与阿司匹林联合用于 ACS 患者（包括支架植入后）、预防动脉粥样硬化血栓形成事件及对阿司匹林禁忌患者。
用法用量
非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征：口服，单次负荷剂量 300 mg，以后 75 mg qd，推荐联合阿司匹林，不超过 100 mg/日；
急性 ST 段抬高型心肌梗死：75 岁以上不使用负荷剂量，至少用药 4 周；
冠状动脉药物支架术后：75 mg qd po，至少 1 年，建议与阿司匹林联用。
替格瑞洛为新型 P2Y12 受体拮抗剂，为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，直接作用于血小板 ADP 受体。常规剂量起效时间为 30 分钟至 4 小时，平均半衰期为 7.2 小时。
与氯吡格雷相比，其特点为起效快、抗血小板作用强且可逆。因此当使用氯吡格雷出现血小板数量下降后只能输注血小板，而替格瑞洛停药后血小板可以自行恢复。
用法用量
建议存在缺血高危和有氯吡格雷耐药倾向的 STEMI 静脉溶栓患者应用替格瑞洛。口服，ACS 患者负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg bid；高危心肌梗死 1 年后的患者使用 60 mg bid。
2临床用药如何选？
基于替格瑞洛治疗给 ACS 患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐替格瑞洛用于 ACS 患者的抗血小板治疗。
在 ESC 的多部权威指南（2015 年 ESC NSTE-ACS 指南、2017 年 STEMI 指南、2017 DAPT 指南）中更是指出：只有在不耐受替格瑞洛治疗的患者中才考虑应用氯吡格雷。
PLATO 研究结果显示，替格瑞洛治疗 12 个月，在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低 ACS 患者的心血管死亡、心肌梗死、脑卒中复合终点事件风险，同时显著降低心血管死亡风险。
对于 STEMI 溶栓后转运 PCI 患者，PCI 术前使用替格瑞洛的血小板抑制效果优于氯吡格雷。
对于血栓事件风险相对较高的 ACS 患者，如糖尿病、慢性肾脏病及复杂冠状动脉病变等，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg bid）与阿司匹林联合应用至少 12 个月。
研究显示，年龄 ＜ 75 岁的 STEMI 患者在静脉溶栓后 24 h 内随机接受替格瑞洛 180 mg 或氯吡格雷 300 mg 负荷剂量，后分别以维持剂量继续治疗。
30 d 内替格瑞洛组患者大出血发生风险非劣于氯吡格雷组，但轻微出血比例高于氯吡格雷组。
因此建议，对于缺血高危需要使用强效抗血小板药物的患者和存在氯吡格雷耐药倾向的 STEMI 静脉溶栓患者，如年龄 ＜ 75 岁，在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 180 mg 负荷剂量，维持剂量 90 mg bid；
如年龄 ≥ 75 岁，则使用氯吡格雷 75 mg，维持剂量 75 mg qd。
3注意事项
换药建议
已接受氯吡格雷负荷剂量的 ACS 患者，需要换用替格瑞洛时，可给予起始负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg bid，不增加出血风险；
除非存在严重的不良反应或出血，不建议将替格瑞洛换为氯吡格雷，如需换用，无出血时建议给予 300～600 mg 负荷剂量。
PLATO 研究已证实，替格瑞洛治疗患者的远期预后优于氯吡格雷。从药物经济学的角度分析，相比氯吡格雷，中国 ACS 患者使用替格瑞洛具有较好的成本-效果。
漏服对策
替格瑞洛治疗过程中应尽量避免漏服。漏服 1 次，并不会影响抗血小板效果，无需补服。
TWICE 研究证实，服用替格瑞洛 2 次/d 的患者漏服 1 次剂量后，24 h 的 IPA（血小板聚集抑制率）仍然高于连续服用氯吡格雷的患者；替格瑞洛漏服 1 d（连续漏服 2 次）的 IPA 值与氯吡格雷漏服 1 d 时相当。
与 PPI 联用
ACS 患者接受双联抗血小板治疗时，常合用 PPI 以减少消化道出血风险。
有研究提示，某些 PPI 可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，其原因在于氯吡格雷与 PPI 均通过 CYP2C19 代谢，PPI 可竞争性抑制氯吡格雷的作用。
而替格瑞洛为非前体药物，药物不经 CYP2C19 酶的代谢途径，联合 PPI 时不会对替格瑞洛的药代动力学产生显著影响。
PLATO 及其亚组研究也证实，替格瑞洛联合应用 PPI 不影响其抗血小板疗效，两者联用是合理且安全的。
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