实际临床背景下的氯吡格雷收益

2014-06-10 18:19 来源:丁香园 作者:坞霜降
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一、指南基石—CURE试验

未血运重建的非ST段抬高型冠脉综合征(NSTE-ACS)患者是一类异质型且处于研究阶段的群体。一些研究证实了该类患者具有高发病率及高死亡率,其数据显示风险因素调整后死亡率相对升高50%。

另外,即使算上有的地区早期给予该类患者血运重建治疗,全球范围内报道的该类患者缺血事件高发生率依然惊人相似。以上研究都显示该类患者是一类高危人群,而在循证治疗方面措施不足。

10多年前的CURE试验是现阶段保守治疗该类患者指南方案的基石,指南推荐双联抗血小板治疗(DAPT)预防患者缺血事件,氯吡格雷就是推荐药物之一。

简单来说,CURE研究发现采用DAPT治疗后,无论接受药物治疗的患者还是接受血运重建患者,其死亡、心梗及卒中复合事件发生率降低。CURE研究促进了NSTE-ACS患者治疗方案变革,但是原研究入组美国患者较少,因此我们有必要对其进行论证。

二、新研究亮点

Solomon博士等人在JACC杂志发笔了他们的研究,重点论证了这个问题,详情见JACC:氯吡格雷可有效治疗非ST段抬高型心肌梗死

Solomon博士等人的研究成果令人瞩目,原因有以下几点:

1.该研究再一次证明了临床氯吡格雷药物依从性低;

2.该研究证实了出院后服用氯吡格雷可以带来治疗收益,虽然其结果与CURE研究有所出入;

3.氯吡格雷的效果主要体现在治疗非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)方面,而不稳定型心绞痛(UA)并不明显。

第3点与CURE研究研究相反,可能的原因是评价MI的标准存在差异。因此,CURE研究中UA患者可能在该研究中列入NSTEMI分组;另一种可能是该研究UA患者胸痛其实是由非动脉粥样硬化性引起,因此氯吡格雷无效。

该研究最有趣的结果是老年患者的氯吡格雷治疗收益,在年龄大于70岁的患者尤为显著,而CURE研究并没有此类结果,近期有关普拉格雷或替卡格雷试验也没有。但是替卡格雷优于氯吡格雷的主要方面依然表现在老年患者群体。这些数据提示我们老年患者DAPT治疗是有效的。

该研究几点局限:

1.由于研究是回顾性、非随机处理试验,因此所得数据存在不可测量的或残余混杂因素;

2.研究者试图对比氯吡格雷与阿司匹林,但是因为实际阿司匹林量未知,所以这也仅仅是一个推测结果;

3.随访未纳入卒中及出血事件发生率,影响DAPT净风险/收益比率评估;

4.缺乏12个月以上的患者亚组氯吡格雷效果分析;

5.需要2009年至2012年的数据进一步完善研究。

三、其他试验

在已经问世的新型、速效且强效的抗血小板药物中,普拉格雷及替卡格雷这两种药物已经在未血运重建的NSTE-ACS患者进行了试验。

TRILOGY-ACS研究探究了在阿司匹林的基础上,使用普拉格雷与氯吡格雷的效果差异。研究者发现中位数17.1个月的随访中二者心血管死亡率、非致死性MI及卒中发生率无差异。尽管如此,患者导管治疗后普拉格雷有效。

PLATO研究的二次分析关注替卡格雷治疗ACS患者的药效及安全性。结果显示与氯吡格雷相比,替卡格雷治疗后的复合终点事件(心因性死亡、卒中及心梗)发生率明显降低。两组出血事件无显著差异。

在替卡格雷预防MI病史患者长期心血管事件的药效及安全性方面,PEGASUS研究给出了最终答案。尽管结果鼓舞人心,但是NSTE-ACS患者方面缺乏试验,因此氯吡格雷在NSTE-ACS患者治疗中的作用尚不可替代。

总之,该研究再次告诉我们,虽然指南力求完美,而实际临床治疗差强人意。在这种“实际”的大背景下,NSTE-ACS患者出院后使用氯吡格雷确实有治疗收益,NSTEMI患者及老年患者效果尤佳。

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编辑: wangpeng

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