儿童及青少年血压升高评估与治疗

2014-06-16 09:45 来源:丁香园 作者:iang
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病例介绍

患儿男性,13岁,体重72kg(超过99%同龄男孩),身高155cm(平均水平),体重指数30(超过99%同龄男孩),血压 134/77mmHg(收缩压和舒张压分别位于99百分位和90百分位),心率70次/分,血肌酐62umol/L,尿常规正常,无任何临床症状,父亲患有高血压和糖尿病。针对这一病例,我们该如何进一步评估和治疗呢?

临床问题

随着全世界范围内儿童和青少年肥胖发病率显著增加,这部分人群血压升高的风险也日益增加。但是目前对于儿童和青少年高血压以及高血压高危人群的最佳定义仍存在争议。最新的关于美国婴儿、儿童和青少年血压的标准定义发表于2004年,源自国家高血压教育项目儿童和青少年高血压工作组第四次报告。

该报告将血压水平重新分类并引入儿童和青少年高血压前期的概念。工作组希望通过修改高血压前期的定义以及提高人们对高血压日益增加这一趋势的认识,实现更好的预防和/或治疗高血压。

儿童和青少年血压标准取决于年龄和身高。美国标准制定数据来源于60000多名儿童,正是由于这些标准的制定,临床医生才可以更好地识别高血压危险儿童和青少年。

儿童和青少年高血压诊断标准为平均收缩压或舒张压(≥3次)大于95百分位(根据性别、年龄和身高而制定)。高血压前期诊断标准为平均收缩压或舒张压大于90百分位,而小于95百分位,或者血压≥120/80mmHg,即使≤90百分位。1级高血压定义为血压位于95百分位和99百分位之间加5mmHg,2级高血压定义为大于99百分位加5mmHg。


需要进一步评估或(和)治疗的儿童及青少年血压

休斯顿一项针对11-17岁学校青少年血压的研究表明,19%血压升高(其中高血压前期和高血压各占15.7%和3.2%)。超重和肥胖儿童血压升高更常见,不同国家儿童及青少年高血压发病率也存在差异,比如巴西17.3%,美国13.8%。

识别血压升高对儿童及青少年的益处曾受到质疑,但事实胜于雄辩,研究表明诊断高血压史出现终末器官损伤的儿童不在少数。例如,近期诊断为高血压的青少年中多达40%出现左室肥厚。另外有研究表明55岁以下发生死亡、心衰、冠脉疾病以及血管硬化与儿童及青少年时期血压升高有关。

策略和证据

评估

许多儿科医院、诊所采用示波设备而非手动血压计测定血压,但示波设备可能会过高地评估收缩压,这时候需要手动血压计来进一步确认。一般而言每次就诊需要测量3次血压,而后取3次测量值的平均值,根据3次就诊中最高的平均值诊断是否为高血压。

对于不清楚血压升高是大多数情况的血压反映还是“白大衣”高血压还是“面具”高血压(在医生办公室测量血压正常,而在其他地方测量血压身高)的患者,推荐行动态血压监测。另外,对于糖尿病、慢性肾脏病和自主神经功能障碍等患者也推荐行动态血压监测。

评估儿童高血压应该根据血压升高程度和患儿年龄。10岁以上青少年患原发性高血压可能性远大于继发性高血压,而发病年龄越小,越有可能明确高血压病因。另外,还需评估患儿病史、用药史(包括是否服用可能升高血压的药物等)、家族史(高血压、糖尿病等)以及危险因素(饮食、睡眠、运动、吸烟等)。

体格检查应注重可能引起高血压的疾病以及高血压靶器官损伤体征。测血压时还需考虑体位因素对血压的影响。辅助检查包括空腹血脂、血糖、肾素活性或水平以及血和尿儿茶酚胺、类固醇水平等指标。

除了病史和体格检查,对于血压持续大于95百分位以及合并糖尿病、心脏病和其他慢性疾病且血压大于90百分位的患者,推荐排查继发性高血压常见因素。排查包括实验室检查主要是尿液)、肾脏超声等。大约80%儿童继发性高血压是由于是由于肾脏疾病,而10%是由于肾血管疾病。

左室质量、眼部检查以及小动脉检查等儿童高血压评估中也起着重要的作用,有少量研究表明学习障碍和轻中度高血压相关,另外颈动脉内膜中层厚度也应该被作为儿童高血压评估指标之一。

治疗选择

儿童或青少年高血压治疗取决于对高血压的评估。本文主要讨论原发性高血压治疗,而对于原发性高血压,一般首选非药物治疗。

非药物治疗

对于高血压前期或1级高血压患儿,推荐通过改善生活方式进行治疗。改善生活方式包括运动(骑自行车或跑步等)、平衡饮食(多摄入蔬菜、水果、低盐低脂饮食)、减轻体重(对于超重或肥胖儿童)并且加强对这些健康生活方式的依从性。

多项针对儿童和青少年的研究表明减轻体重有效降低血压,另外一项研究表明通过调整饮食结构可以降低收缩压。但是,坚持运动和平衡饮食并非易事,家庭共同参与或许会带来一定获益。

最佳运动量以及鼓励儿童及青少年运动的方式尚未达成统一。经常将信息反馈给医生、运动咨询师或营养师,或者使用电子计步器等辅助装置有助于提高依从性。横断面研究表明增加步行数有助于降低血压。

药物治疗

对于改善生活方式之后血压仍未控制或不接受改善生活方式的患儿,或许可以考虑药物治疗。对于出现症状或合并症,或明确继发病因或出现终末器官受损证据的1级高血压以及2级血压患儿应启动药物治疗。

靶向受损器官的药物治疗或许可以逆转器官损伤,一项针对儿童和青少年的研究表明治疗1年后左室质量指数和左室肥厚以及颈动脉内膜中层厚度显著减小。

儿童及青少年高血压治疗药物包括ACEI(卡托普利、依那普利等)、钙离子通道阻滞剂(氨氯地平、硝苯地平缓释片等)、利尿剂(阿米洛利、氢氯噻嗪等)、β受体阻滞剂(阿替洛尔、美托洛尔等)以及血管舒张药物(肼苯哒嗪、米诺地尔)等。

对于儿童和青少年高血压启动治疗最佳药物的选择尚未达成一致,一项调查研究显示ACEI作为首选药物占47%,而CCB、利尿剂以及β受体阻滞剂分别占37%、15.3%和6.6%。

顾虑之处

针对儿童的青少年高血压预后的纵向研究以及针对改善生活方式以及药物治疗长期作用的临床研究都很欠缺。成功改善生活方式并维持以及对药物形成良好的依从性并非易事,尤其是对于青少年而言,目前尚无明确有效提高依从性的策略。

指南

美国国家高血压教育项目儿童和青少年高血压工作组最近一次指南更新为2004年,而2009年秋季欧洲高血压协会发布的新指南与美国的相似。现阶段指南与上面两项指南一致。另外,欧洲指南推规范化动态血压监测。

最近发布的美国预防服务工作组报告称目前尚无充分证据评估筛查无症状儿童和青少年原发性高血压来预防儿童或成人心血管疾病的利弊平衡。但是受到包括临床医生、专家以及研究人员的批判,批判的内容主要是该工作组忽视了高血压治疗带来的逆转作用以及可能出现高血压危象等高血压并发症。

结论和推荐

根据前面陈述的内容,文章开头病例中的13岁男孩或许应归为1级高血压,并且可能是原发性高血压,但仍需经过详细的病史、体格检查(包括视网膜检查)、实验室检查、超声心动图以及肾脏超声筛查潜在的肾脏疾病。

针对这名男孩的建议可能是改善生活方式、低盐高钾饮食、控制体重、增加运动,另外随访监测其体重、运动和血压。如果6-12个月非药物治疗不能使血压降至正常血压水平,可能应该启动药物治疗。在缺乏针对儿童和青少年高血压药物头对头试验指导药物选择的前提下,如果不存在禁忌症,可能建议优先选择ACEI。

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编辑: shenliang

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