髓内输液针—心血管补液新通路

2014-06-23 11:25 来源:丁香园 作者:坞霜降
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在抢救危重患者过程中,迅速建立血管通路是其必要步骤,但一些情况下,及时有效为患者建立中央静脉通路或周围血管通路存在难度,尤其是儿童、新生儿及部分有血管收缩或硬化的成人患者。

一些环境因素会使建立外周静脉通路的难度升高;中央静脉通路可能造成气胸、动脉损伤并且对操作者专业技术要求较高;另一方面,多数院外治疗设施不支持这些治疗手段。这时放置髓内输液针或可成为建立血管通路的新手段,当然也可用于其他手段失败之后。

髓内输液针最早用于儿科抢救复苏,随着技术成熟,髓内输液针已经可以用于成人患者,其中机械辅助插入设备起到了重要推进作用。

高级心脏生命支持认证机构2010年颁布的指南推荐内容指出,对于无法建立血管内通路的患者,放置髓内输液针补液方式优于气管内通路方式,建议首先纳入治疗方案。髓内输液针的主要优势为操作迅速及效果可靠。

一、基本原理、适应症及禁忌症

1. 解剖学原理

骨髓腔有着高度分化的血管结构,可以视为一种固定静脉用于大剂量液体及药物输注,并且经此可快速进入中心循环。髓内血管窦以导静脉及营养静脉的形式汇入中央静脉。髓腔大小及髓内输液针直径直接影响输液速度。

2.适应症

髓内输液针补液适应症为,急需经血管通路补液治疗或药物治疗但无法建立常规静脉通路。心脏骤停、休克、创伤、大面积烧伤、严重脱水、持续性癫痫都是可能使用髓内输液针的临床病例。在静脉通路因环境因素制约无法开展的情况下,髓内输液针往往可以成功的应用于治疗。

另外,在中心静脉通路因操作者技术或设备等因素受限的情况下,髓内输液针是一种有效治疗手段。

几乎所有常规通路使用的药物都可以经髓内通路在同样的剂量达到治疗效果——包括晶体液、胶体液、血液制品及诸如血管加压素的药物成分。同时,髓内输液针可以在抢救危重患者时为临床实验室提供及时的患者髓内样本进行诊断。

需要指出的是,检测骨髓样本所得血气值水平往往介于动脉与静脉水平之间。另外,人们已经发现髓内样本在碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血红蛋白水平等方面与静脉血液样本存在差异。当心肺复苏30分钟后且补液已开始,髓内样本血红蛋白水平低于中心循环。

3.禁忌症

由于髓内输液针多用于急诊,有一些禁忌症需要注意规避——包括输液端同侧骨折,既往在输液端已放置过髓内输液针,输液端存在局部血管损伤、蜂窝织炎或烧伤。其中同侧骨折及既往髓内输液针治疗可能引起液体外渗或筋膜室综合征。同时骨折高危患者应规避此类治疗手段。

二、选择输液位置

成人患者有多个位置可放置髓内输液针,如胫骨近端、胫骨远端、肱骨、股骨、胸骨、跟骨、桡骨茎突等。

1.如果有机械辅助装置,胫骨近端前内侧面是理想的位点,因为胫骨上方皮下组织少、易定位且表面平整易置入针头,而且此处远离患者胸骨,故很少影响到心肺复苏; 如果胫骨近端无法置针,可考虑肱骨头及胫骨远端。

2.如果手动置针,成人患者胫骨远端骨皮质较薄,骨骼上方组织覆盖较少,可选此处;手动操作需要操作者控制力量及使用大孔径穿刺针。

3.胸骨亦可作为候选位置。虽然骨皮质纤薄易穿,但是由于可能造成纵隔损伤及干扰心肺复苏术,故不推荐首选。使用特制辅助装置可以最大程度上降低穿刺可能带来的纵隔结构损伤。

三、两种穿刺方式

机械辅助装置帮助下置针

如果有电钻等机械辅助装置,需准备以下物品——洗必泰(双氯苯双胍己烷)或碘溶液、无菌手套、无菌毛巾、机械置针装置、10cc规格注射器、1%利多卡因、Luer-Lok型输液装置、纱布绷带,若患者需大量液体需准备压力袋。

步骤如下:

1.由于放置髓内输液针多是急诊手术,故一般难以获得知情同意等文件,如果条件允许,应想向患者或患者家属阐明手术利害及相关风险。

2.首选胫骨近端,次选胫骨远端或肱骨头,原因前以述及。

3.于患者腘窝下垫放毛巾保持患者术中腿部稍屈曲,常规手术消毒步骤,若患者意识清醒,于预备置针处注射20至30mg1%利多卡因。

4.找出患者胫骨粗隆位置,最佳穿刺点为胫骨近端平的内侧表面,约为胫骨粗隆一指宽处。一手固定患者腿部,另一手使用机械装置,使针头与骨面呈90度置针。控制装置缓慢轻柔进针。阻滞感突然消失表明已穿过骨皮质,进入髓腔。

5.移除穿刺装置,换注射针进行检测。如果进入髓腔方式正确,此时针头可以在无外力支持下直立。通过10cc注射针输入生理盐水检测置针情况,若置针正确,输液无阻力。

6.移除检测用注射针,放置髓内输液针。需要复苏治疗的患者需使用压力袋辅助输液,另外,常规加用压力袋可加快输液速率。输液期间密切注意患者是否存在溢出物及小腿围是否增加。固定针头及患者腿部。

7.移除输液装置时固定患者腿部,轻柔顺时针旋转移除针头。

手动置针

手术物品与机械辅助装置帮助下置针基本相同,缺少机械置针装置。多种注射针可用于手动置针,此类针头配备有管心针。

手动置针步骤

步骤同机械置针步骤,另需注意以下几点:

1.手动置针的最佳穿刺点为胫骨远端内侧邻近内髁处。

2.手动穿刺阻力较大,注意控制穿刺幅度。

3.利用好穿刺针表明的刻度标记可有效防止过度穿刺。

四、手术并发症

放置髓内输液针术中及术后都可能出现手术并发症,全因手术显著发病率低于1%,应正确规避或处理。内容如下:

1. 液体外渗为常见并发症,多因贯通性穿刺引起。处理方式为迅速移除注射针头,在穿刺处加压固定。液体外渗或针头位置不当可能引起筋膜室综合症。

2.骨小梁可能阻塞针头,因此每15分钟需使用3到5cc生理盐水清理针头。

3.不完全穿刺可引起皮下或骨膜下渗透。

4.有报道称放置髓内输液针术后,患者出现长骨骨折。

5.感染、脂肪栓塞、局部血肿及疼痛亦是可能并发症。其中感染发病率约为3%,手术原因引起的骨髓炎发病率0.6%。

结语

从一定意义上来说,放置髓内输液针是其他血管通路输液方式不能奏效时的权宜之策。髓内输液针留置时间为72至96小时,如果其他血管通路已经建立,建议在6至12小时内移除髓内输液针。

总之,髓内输液针为急诊治疗提供了一个快速有效的输液方式。合理应用及技术支持可提供髓内输液针的安全性及有效性。

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编辑: wangpeng

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