休克是一种因氧输送减少和/或氧消耗增加或氧利用不充分导致的细胞和组织缺氧状态。
其最常发生于表现为低血压的循环衰竭时 (即组织灌注减少)。休克起初可逆，但必须立即识别并治疗，以防进展为不可逆的器官功能障碍。
休克的分类
按照发病机理，一般分为四类：
但它们之间并不互相独立，很多循环衰竭患者同时存在数种休克 (多因素休克）。
如何早期判断休克
根据不同的病因和表现阶段 (休克前期、休克期、终末器官功能障碍期)，高度怀疑为休克的特征包括：
简单说，无论急诊还是病房，如果患者出现上面提到的前六个表现之一，就提示有休克可能，必须尽快进行进一步处置。
条件允许尽快进行血气分析检查，一般几分钟出结果。如果有以下表现，则更加支持休克可能。
休克常用的救治思路和方法
1. 基本观念：
（1）稳定气道并确保足够的静脉通路，可以立即补充静脉液体以恢复充足的组织灌注。很多医生对心衰和肾衰似乎有天然恐惧，总怕输液过快，过多出现上述两者加重。
在休克时，一切以患者生命体征为标准，即使对于心力衰竭或肾损伤患者，也不应该在液体复苏方面太保守。
（2）立即判断是否需要立即或早期采取干预措施，迅速实施挽救生命的治疗。比如说，已经明显呼衰，自主呼吸已经无法维持，毫不犹豫地考虑气管插管和机械通气。
（3）对于已经稳定的危重症患者和有轻度低血压或早期休克的患者，应在初始复苏治疗的同时予以更正式的诊断性评估。简单说，就是早期复苏稳定以后，一定要尽量找到患者的休克原因，针对病因进行积极有效治疗。
2. 临床具体操作步骤：
无论是急诊还是住院病人，出现低血压，或是前面提到的表现，就必须考虑到休克的可能性，立即监测心电，动态测量血压，开通静脉通路，做心电图，末梢血糖。
完善血常规，生化，肌钙蛋白，心钠素，动脉血气分析检查，这些是床头检查，不需要搬动患者，对于 ct 彩超等检查，等待病情有所稳定后去检查为好。当然，如果有床头彩超更好。
另外重中之重，立即简明有效的询问病史、既往史，比如是否有过敏原摄入，是否有心梗、糖尿病、垂体疾病病史，是否有黑便等消化道出血表现等。
救治的具体操作步骤为：
（1）常规使用生理盐水输液，除非是低血糖患者。
（2）输入多少：首先考虑输入 500-1000 毫升生理盐水，可重复补液直到血压和组织灌注恢复至可接受水平、也就是前面提到的那些表现缓解。出现肺水肿、腹腔内高压或液体不能再增加组织灌注时，考虑减慢和停止补液速度。这方面一定要坚决，不要瞻前顾后。
输液总量取决于病因和生命体征，PE 所致阻塞性休克或左心室 MI 所致心源性休克患者通常需要少量 F(500-1000 mL)，而右室梗死或脓毒症患者常常需要 2-5L，失血性休克患者往往需要大于 3-5L(常包含血液制品)。
对于有肺水肿的低血压患者，应避免利尿治疗，直到已经不需要血流动力学支持。失血性休克患者应优选血液制品治疗，避免使用羟乙基淀粉。
（3）血管活性药物：在失血性休克或低血容量性休克患者中使用血管加压药可能有害，所以，一定要在充分补充液体的前提下，效果不理想，才考虑使用血管活性药。
常用多巴胺和去甲肾上腺素，后者多用于感染性休克，如果有快速心律失常，可以考虑使用去氧肾上腺素。对于心源性休克，常用多巴酚丁胺，并且常与去甲肾上腺素联用，以抵消使用小剂量多巴酚丁胺时外周血管阻力的降低。
3. 几个特异性的休克的特殊用药和处理：
4. 常见的化验指标对于休克判断的作用：
动脉血气分析–除了上述指标，主要是看酸碱失衡，尤其是两个酸。
（1）代酸：已如前述。
（2）呼酸：明显，同时 ph 明显降低，伴有神志改变，考虑肺性脑病，尽快改善通气。
（3）代碱：多数与电解质失衡有关，很多心衰患者，反复使用利尿药物后，出现代碱几率明显增加，此时一定注意详细询问病史。
（4）呼碱：一般是代偿反应，多数问题不大。
休克诊治中的一些注意事项
1. 一定注意休克前期，也就是隐匿性休克
早期发现，早期处理，临床中，低血压容易引起医生注意，而对于有高血压患者来说，正常的血压往往已经有休克可能了，所以，一般比平时血压下降超过 20%，就要小心休克。
简单说，一个平时 200/110 血压的人，现在 150/85，结合其他前述表现，就要小心休克可能。
2. 小心那些不典型的改变
最常见的是烦躁，烦躁一定是有原因的，大多数是各种原因引起的脑部供血不足，此时，虽然血压可能还是正常值，很可能是体内的代偿反应，一定要高度重视。
3. 当然也要注意不要过于紧张，草木皆兵
很多医院使用监护仪或者电子血压计分诊，因为患者配合程度，袖带宽窄，加上部分患者过于消瘦以及肢体水肿，往往测量血压偏低，此时一定要注意仔细观察患者其他表现，是否有上述那些表现，并且条件允许，手测血压复查。
题图：站酷海洛
首发：呼吸时间
投稿及合作：lijing1@dxy.cn
参考资料
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