凝血障碍谜团:毒蛇咬伤还是基因缺陷?

2014-07-03 20:09 来源:丁香园 作者:rabbit0487
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患者老年男性,66岁,被毒蛇咬伤食指后,于2013年3月就诊于澳大利亚昆士兰州西南部一家医院。棕蛇和黑蛇是该地区两种主要的毒蛇。该患者有血色病病史,做了皮肤癌切除术及近期植皮手术。入院前患者没有接受正规治疗,也未出现局部或全身症状。

咬伤45分钟后进行血液检测,国际标准化比值(INR)和纤维蛋白原(FIB)均正常,D-二聚体呈阳性,但活化部分凝血活酶时间(APTT)无法检测。患者无临床症状、INR正常,D-二聚体阳性原因可能由于他的植皮手术,APTT延长可能为取样误差。

咬伤6小时后,复测APTT>200s(参考值26-41s)、INR正常。蛇毒检测试剂盒和尿液棕蛇(拟眼镜蛇属)毒液检测均为阳性。当地毒物信息中心的一位临床毒理学家建议不宜给予抗蛇毒血清,因为患者无症状,实验室检查与毒蛇咬伤导致的凝血障碍不一致,但需要继续观察和重复检测。

单独的APTT延长与棕蛇蛇毒导致的消耗性凝血障碍不一致,后者INR及APTT均异常。黑蛇(拟眼镜蛇属)咬伤时APTT适度延长,但患者会有症状。

咬伤11小时后,患者出现恶心、呕吐。复测APTT>200s、INR1.4(参考值0.9-1.2)、FIB1.6g/L(参考值1.7-4.5g/L),血肌酐从78umol/L上升到141umol/L(参考值64-108umol/L)。与病理学家进一步讨论后,医生高度怀疑该患者存在凝血因子缺乏症。

由于咬伤后就诊延迟、不清楚患者被什么类型的蛇咬伤,以及是否已经中毒,没有给予患者注射抗蛇毒血清。

咬伤后24小时,D-二聚体定量>20mg/L(参考值0-40mg/L),但患者INR和肌酐恢复正常,与中毒表现一致。然而,APTT仍>200s。

随访2周,患者身体状况良好。

凝血因子检测发现该患者Ⅻ因子异常,其数值<0.01U/mL(参考值0.5-1.5U/mL)。

在该情况下,患者APTT及INR异常使得该病诊断较为困难,因棕蛇咬伤后毒液引起的凝血酶原激活剂毒素可降低血清Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ因子水平,导致凝血功能障碍,同样会引起INR及APTT异常。相比之下,黑蛇咬伤后,抗凝血毒素导致单独的APTT延长,但很少超过100s,且患者会出现全身症状。

本例患者APTT升高是由于Ⅻ因子缺乏,INR轻度升高是由于部分蛇毒导致的消耗性凝血障碍。血肌酐异常与棕蛇的肾毒性表现相一致。

本例中凝血因子Ⅻ缺乏症是一个偶然的发现。严重Ⅻ因子缺乏症的发病率是0.3%,此时APTT延长与自发或严重出血不相关。凝血障碍是否由毒蛇咬伤所导致,只能通过测量毒液浓度和凝血因子浓度来进行确诊。

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编辑: rabbit

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