根据有关文献报道血液透析患者出现心血管事件的概率较普通人群高，并且心血管年死亡率比普通人群高 5～30 倍。心房颤动（AF）作为预测死亡的独立危险因素，在血液透析患者中也很常见。此外终末期肾脏病患者房颤相关性死亡率比没有肾脏疾病的患者高出 2 倍。房颤抗凝，一直是临床的热点话题，针对房颤围术期患者，我们又该注意什么？
【一】注重卒中/出血风险的评估
一、房颤患者卒中风险评估 
二、房颤患者出血风险评估 
最新指南注重全面、动态评估出血风险因素，强调高出血风险患者不应停用 OAC，因其临床净获益更大；与关注基线出血风险相比，动态的评估出血风险对患者更为重要。
【二】适应证不同，药物选择不同
抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。
一、华法林
1. 药代动力学特点
• 强水溶性；• 口服经胃肠道迅速吸收；• 生物利用度 100%；• 口服给药后 90 min 达血药浓度峰值；• 半衰期 36～42 小时；吸收后与血浆蛋白结合率达 98%～99%；• 主要在肺、肝、和肾中储积，经肝脏细胞色素 P450 系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。
2. 抗凝治疗的初始剂量及剂量调整
1）初始剂量
建议中国人的初始剂量为 1～3 mg（国内华法林主要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg），可在 2～4 周达到目标范围。
某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。
如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 天以上，在给予肝素的第 1 天或第 2 天即给予华法林，当 INR 达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。
2）剂量调整
初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时，可按照原剂量 5%～20% 的幅度调整剂量并连续（每 3～5 天）监测 INR，直至其达到目标值（INR 2.0～3.0）。
3. 抗凝作用的监测 
4. 对于 INR 异常升高和/或出血并发症的处理 
维生素 K1 可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素 K1 可能会发生变态反应，而口服维生素 K1 起效较慢。
当需要紧急逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素 K1 。当应用大剂量维生素 K1 后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素 K1 的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应。
5. 华法林抗凝治疗的不良反应
1）出血
在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为 INR 2～3 时严重出血的发生率为每年 1.4%～3.4%，颅内出血的发生率为每年 0.4%～ 0.8%。
服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR 的稳定性等相关；与患者相关的出血危险因素如既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不良、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾类抗炎药等相关。
2）非出血
急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽，通常在用药的第 3～8 天出现，可能与蛋白 C 和蛋白 S 缺乏有关；干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。
二、NOACs
1. 药代动力学特点
NOACs（非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药）均作用在凝血瀑布中的单靶点，主要是活化的因子 X（Xa）和因子 Ⅱ（凝血酶原），分别为 Xa 抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
2. 适应证及禁忌证
1）适用人群
• 具有危险因素的非瓣膜病房颤患者• 自体主动脉瓣狭窄或关闭不全合并房颤• 三尖瓣关闭不全合并房颤• 二尖瓣关闭不全患者合并房颤
2）禁忌人群
• 心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤• 严重肾功能不良
表. 房颤合并瓣膜病变患者使用 NOACs 的适应证与禁忌证 
3. NOACs 与其他抗栓药的桥接与转换
1）使用普通肝素抗凝的患者 —— 可在停用肝素后立即使用 NOACs，肾功能不良者可延迟数小时。
2）使用低分子量肝素患者 —— 可在下次应该用药时换用 NOACs。
3）使用华法林抗凝治疗的患者 —— 停用华法林后，若 INR < 2.0，可立即换用 NOACs；INR 2.0～2.5，最好第 2 天给药；INR > 2.5，应监测 INR 变化，待 INR < 2.5 后按上述办法换药。
4）使用口服抗血小板药物患者 —— 可直接换用 NOACs。
4. NOACs 的用药监测
凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险。正常的活化部分凝血活酶时间（APTT），可排除高浓度的达比加群酯，APTT > 2 倍正常上限，说明出血风险增加；正常 PT 也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。
但这些常规凝血试验并不适用于对这些高血药浓度药物的定量检测。
考虑到 NOACs 相对较短的血浆半衰期，怀疑药物过量时，在无出血的情况下，大部分病例可采取等待观察的方法；对新近发生的急性药物过量（尤其是 ≤ 2 小时者），活性炭（成人标准使用剂量 30～50 g）有助于减少吸收，任何 NOACs 均可考虑使用。
【三】手术不同，抗凝策略不同
一、外科围术期的抗凝治疗
围术期何时停用以及何时重启抗凝药物，应同时考虑患者的临床特征（包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等）和手术的出血风险（极低、低、高出血风险）。
表. 择期外科手术出血风险的分类
侵入性外科操作需要临时停用口服抗凝药，但一些损伤性较小的操作，出血风险相对低，停用抗凝药不是必须的。但需结合患者的临床特征综合判断。
1. 华法林的应用
1）手术前
正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术，一般需要在术前 5 天左右 (约 5 个半衰期）停用华法林，并使 INR 降低至 1.5 以下。
若 INR > 1.5，但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1～2 mg）维生素 K1，使 INR 尽快恢复正常。
服用华法林治疗的房颤患者，如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗：
中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素（UFH）5000 U 皮下注射或预防剂量的低分子肝素（LMWH）皮下注射；
具有高度血栓栓塞风险的患者，当 INR 下降时，开始全剂量 UFH 或治疗剂量的 LMWH 治疗。术前持续静脉应用 UFH 至术前 6 小时停药。皮下注射 UFH 或 LMWH，术前 24 h 停用。
2）手术后
根据手术出血的情况，在术后 12～24 小时重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后 48～72 小时再重启抗凝治疗，术后起始可用 UFH 或 LMWH 与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用 UFH 或 LMWH。
2. NOAC 的应用
服用 NOACs 的患者，由于其抗凝效果起效快、半衰期较短、停药后作用消除快，在手术前短期停药和手术后重新服用时毋需桥接治疗。
1）手术前
根据出血风险及肾功能状态决定 NOACs 停用时间。
表. 择期手术前末次非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药服药时间（h）
2）手术后
如果手术后即刻能够完全止血，可在 6～8 小时后开始服用 NOACs。大多数外科手术后 48～72 小时再重启抗凝治疗。
注：RE-LY 研究中，达比加群因胃肠道不适停药的比例高于 VKA，其中 11.3%～11.8% 的患者抱怨胃肠道不适。相关用药如 H2 受体阻抗剂、PPI、氢氧化铝镁可使达比加群血药浓度减少 12%～30%。
此外，利伐沙班片可碾碎服用、可鼻饲；达比加群酯胶囊不可碾碎服用、不可鼻饲。
二、导管射频消融围术期的抗凝治疗
1. 射频消融术前
房颤持续时间不详或 ≥ 48 小时的患者，需应用华法林达标或 NOACs 至少 3 周或行经食管超声心动图排除心房内血栓。
华法林抗凝达标者术前无需停药，维持 INR 2.0～2.5。NOASs 可以术前 12～24 小时停用或不停用。
2. 射频消融术中
术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持活化凝血时间（ACT）在 300～400 s。
3. 射频消融术后
术后如果止血充分，且已证实无心包积液，鞘管拔出 3～4 小时后恢复使用 NOACs 或华法林。
消融后应用华法林或 NOASs 抗凝治疗至少 2 个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。
表. 导管消融围术期的抗凝治疗-推荐不间断方案 
三、植入器械围术期的抗凝治疗
对于植入器械（如起搏器）者，近年来的研究报道，围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件；对于服用 NOACs 的患者，推荐采用在手术当日早晨服用、术后第 1 天重新启用抗凝药的策略。
左心耳封堵
临床中，实施左心耳（LAA）封堵/切除最常见的原因是高出血风险或是具有 OAC 禁忌证（较少）。然而，LAA 封堵器尚未在这部分人群中进行实验。
表. 左心耳封堵术后的抗栓治疗 
【四】抗凝患者活动性出血的管理
一、轻度
华法林：延迟 VKA 直到 INR < 2。
NOAC：延迟 NOAC 1 次剂量或 1 天。
二、中度-重度
增加对症治疗：补液、输血、治疗出血原因（如胃镜）。
华法林：考虑应用维生素 K 进行拮抗（1～10 mg）静脉滴注；
NOAC：若近期服用 NOAC 考虑添加口服活性炭。
三、重度或危及生命
华法林：考虑 PCC 和 FFP，如需要考虑补充血小板；
NOAC：考虑特定的逆转剂，若无逆转剂考虑 PCC，如需要考虑补充血小板。
排版：ly 静姝
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题图来源：站酷海洛
