醛固酮是人体内调节血容量、维持水盐及电解质平衡的重要激素，主要受肾素-血管紧张素-醛固酮系统的控制。此外，醛固酮还可以促进心肌、肝脏、肺、肾、血管等组织或器官纤维化的形成。
醛固酮的调节
醛固酮的分泌主要受肾素-血管紧张素系统和血浆 Na＋、K＋ 浓度的调节。
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当循环血容量增加时，则通过以上相反的作用机制，使醛固酮分泌减少，肾脏重吸收钠、水减少，细胞外液容量降低。当血钠降低、血钾升高，同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。
醛固酮的生物作用
01. 保纳排钾
醛固酮的主要作用就是促进肾远曲小管和集合管上皮细胞重吸收钠离子和排泄钾，即保纳排钾，在重吸收钠的同时也等渗地重吸收水，即可以维持细胞外液量和血容量。
醛固酮还可以作用于汗腺、唾液腺导管、胃肠道上皮细胞，通过保纳排钾作用，使汗腺、唾液腺及粪便中钠离子排出减少而钾离子排出增多。
02. 收缩血管
醛固酮可以增强血管平滑肌对缩血管物质的敏感性，间接引起机体其他疾病的产生。
当机体醛固酮分泌过多可致钠、水潴留，引起高血钠、低血钾、碱中毒，甚至发生顽固性高血压；相反，醛固酮分泌过低则可导致钠、水排出过多，出现高血钠、低血钾、酸中毒或低血压。
醛固酮受体拮抗剂
肾素-血管紧张素-醛固酮系统在许多疾病的发生和发展过程中起着关键性的作用，故阻断或抑制这一机制中的某一环节可达到治疗疾病的目的，醛固酮受体拮抗剂（盐皮质受体激素拮抗剂，MRA）也因此备受关注。
01. MRA 为治疗原发性醛固酮增多症的首选药物 
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02. 在治疗心衰时，MRA 的适应证
LVEF ≤ 35%、使用 ACEI/ARB/ARNI 和 β 受体阻滞剂治疗后仍有症状的 HFrEF 患者；急性心肌梗死后且 LVEF ≤ 40%，有心衰症状或合并糖尿病者。
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03. 治疗难治性高血压
可以考虑加用螺内酯，使用时机为：在通常的 RASI + 钙拮抗剂 + 噻嗪类利尿剂治疗后，血压仍不能达标时考虑加用螺内酯，前提是评估肾功及血钾水平。
螺内酯是首个 MRA，是被用于高血压患者的保钾利尿剂，其可减少蛋白尿，但由于螺内酯对孕酮和雌激素受体也有一定亲和力，但该药存在生殖系统副作用。
依普利酮是特异性 MRA，具有剂量依赖性的降压作用，但与 ACEI/ARB 联用时可引起高血钾，因此，螺内酯和依普利酮需在监测不良反应的情况下与 ACEI/ARB 联用，以治疗难治性高血压或蛋白尿患者。
04. 对肾脏有良好的保护作用
无论是单用还是联合 ACEI/ARB，MRA 对肾脏有良好的保护作用。
目前，相关研究发现，一种新型非甾体类 MRA finerenone 对盐皮质激素受体的特异性比螺内酯强，而亲和力比依普利酮强。
对于 2 型 DKD 患者，应用 RASI 阻滞剂治疗的同时联合 finerenone 可减少蛋白尿，且对血钾和肾功能无影响，有望应用于 DKD 的治疗，但其有效性和安全性尚需更多 RCT 证实。
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策划 | 琦敏
投稿 | wangliya1@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
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