行为心脏病学(综述)

2014-07-07 19:12 来源:丁香园 作者:iang
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随着抑郁和长期压力等多种社会心理因素被证实与冠心病发病机制存在关联,行为心脏病学这一全新领域开始受到关注。过去十年里,冠心病社会心理危险因素研究取得了长足的进步。本文主要探讨行为和社会心理危险因素的进展并且阐述现阶段行为心脏病学向心血管医疗领域转化所面临的挑战。

流行病学进展

根据流行病学研究,冠心病行为危险因素可以分为以下5类:身体健康行为、负面情绪和精神状态、长期压力、社会孤立和缺乏社会支持以及缺乏目标感。

1.身体健康行为

冠心病与缺乏运动、饮食不健康以及吸烟等之间的关系早已明确,最新研究表明睡眠质量差以及不恰当地休息和放松也是冠心病行为-相关危险因素。

就睡眠而言,最近荟萃分析显示失眠和睡眠时间长或短均是冠心病的危险因素。过长的睡眠时间可能是抑郁或医疗合并症的潜在标志,而过短的睡眠时间则可能是多因素导致的,包括睡眠被担忧和其它导致失眠的原因等剥夺或睡眠易于被剥夺等。

随着工作负担越来越重,生活节奏越来越快,工作与休闲之间的界限日渐消失,放松的价值越来越受到重视。理论层面而言,放松可能有益于生理和认识功能,但是目前为止,针对这方面的流行病学研究相对缺乏。

2.情感障碍和负面情绪状态

2.1抑郁

研究一致表明抑郁是冠心病的重要危险因素,一系列荟萃分析已经证实抑郁对预后的显著影响,其中一项纳入54项研究的荟萃分析显示抑郁使社区队列人群冠心病风险增加近2倍。

2.2焦虑症状和综合征

近几年,研究明确了焦虑是冠心病的危险因素之一。许多针对社区队列和患者队列的荟萃分析表明焦虑症状增加冠心病风险。另外有研究显示患有泛化性焦虑症、惊恐发作以及创伤后应激综合症(PTSD)的患者发生冠心病事件风险升高。

2.3悲观

精神面貌也是健康的决定性因素之一,乐观主义者情绪比较正面,社会功能得到加强并且能更好地从心梗或心脏手术中恢复。最近流行病学研究数据表明悲观增加心脏事件、卒中和/或全因死亡等风险。

2.4愤怒和敌意

愤怒和敌意已被广泛研究,这些研究起源于最初对“A型人格”研究的兴趣。但是,一项分别针对健康人群和冠心病患者的荟萃分析发现,愤怒和/或敌意仅使着两种人群的心脏事件发生率分别增加19%和24%。

3.长期压力

目前为止,绝大多数关于长期压力的研究注重点为情境压力,工作压力是其中研究最为广泛的一种。一项最近的荟萃分析显示职业紧张使冠心病事件增加1.23倍。分居和离婚使另外两种增加死亡风险的常见压力,独立流行病学研究也显示了婚姻压力与心血管事件的关系。

另外童年不良经历和疾病压力越来越受到重视。护士健康研究2共纳入66798例女性,随访16年显示接近五分之一女性儿童时期被严重虐待,这部分人群早发心血管事件发生率增加近1.5倍。疾病可以导致抑郁、焦虑、产生社会孤立感以及自尊心受挫。另外,疾病可以导致创伤后应激综合症(PTSD),一项纳入24项研究的荟萃分析发现急性冠脉综合征患者PTSD发生率为12%。

值得一提的是,个人压力感知可能也是影响健康的重要因素之一。一项评估28753例参与者压力感知水平以及对压力是否损害健康的看法的研究表明,压力增加死亡率只体现在自我评估风险有害健康的人群身上。一项补充研究显示引导个体将压力理解为积极作用可以改善对压力的认知和心血管反应。结合上述两项研究,我们应进一步研究个体对压力的感知以及其调控对健康的影响。

4.社会孤立和缺乏社会支持

流行病学研究一致表明社交网络小、社会支持缺乏、孤单和/或情感支持缺失感增加心脏事件风险。与其它社会心理危险因素一样,不良心脏事件发生可能性随着社会支持缺失的程度加重而增加,而积极的社会整体可以使生存率增加近2倍。

5.缺乏目标感

观察性研究显示强烈的生活目标感是引导积极生活的核心内容,而缺乏生活目标可以引起厌倦,增加抑郁风险并且消除抗压能力。尽管只有少数研究评估目标感欠缺的病理生理转归,但大量最新研究表明目标感欠缺增加死亡风险。例如,一项纳入43391例随访7年的研究发现与目标感强烈的人群相比,目标感欠缺人群全因死亡率调整风险比为1.5。

正面社会心理功能

负面的社会心理因素通过形成负面的行为和直接病理生理效应促进疾病发生发展。这些效应因社会心理应激类型不同而不同,但作为一个整体,包括了自主神经功能障碍、心血管高反应性、胰岛素抵抗、中心性肥胖、高血压风险增加、内皮和血小板功能紊乱以及脑部适应性和认知功能不良改变等。

相反,正面的社会心理因素有利于形成健康的行为并促进有益的生理效应,包括增强免疫和内皮、自主神经功能。另外,正面的社会心理功能有助于增添活力,反过来又增加存在感、目标感和抵抗力。

行为或社会心理因素不良刺激如何通过有利转变而抵消其作用有待进一步的流行病学研究来阐明。身体运动与社会心理风险之间的相互作用充分展现了上述复杂关系,体育运动减少心率、降低血压和社会心理应激下的皮质醇反应,平衡抑郁和炎症的关系以及降低长期压力导致糖代谢受损的可能性。

因此,未来流行病学研究应该进一步深入研究正面和负面社会心理危险因素之间的协同作用。就这点而言,研究长期压力源以及与该压力源相关的意义感知之间的相互作用可能会有很大的收获。

人类追求目标的基本需求是拥有承担挑战的愿望(所谓的好的压力),坏的或有毒的压力是不受人类控制或毫无意义的。这一概念或许可以解释压力与临床预后之间的U型曲线关系。

照顾者压力可能体现了一种强大的压力源与影响临床预后的照顾给予所带来的意义之间的相互作用,而工作压力带来的意义可能也对临床风险起着重要调节作用。

未来临床管理的方向

尽管行为心脏病学流行病学和病理生理学研究有了非常大的进展,但是该领域转化至临床实践尚不成熟。目前为止,关于哪些干预起到最佳疗效尚无明确共识,原始大型行为学研究结果存在争议,但是潜在的行为学干预已经变得更加合适、成熟和多维,运用于心脏实践的证据支持也更加充分。

如何最佳整合行为学干预方法并传递至实际医疗中成为目前主要的挑战,下文介绍4种有助于解决上述挑战的方案。

1.行动呼吁

我们必须加强对社会心理危险因素重要性的认识,多方面证据都强调了这些危险因素:第一,比较大型研究或荟萃分析显示传统危险因素与社会心理危险因素危险水平相当;

第二,社会心理危险因素倾向于丛集,往往形成混杂危险因素;

第三,大多数社会心理危险因素存在明显的程度-反应关系,一项纳入10项采用GHQ-12量表评估心理压力的大型社区队列研究的荟萃分析发现GHQ-12量表评分轻微增加也会导致心脏死亡增加25%;

第四,与社会心理危险因素相关的风险一般被调整为行为因素,而不良健康行为的刺激是社会心理因素增加临床风险的关键诱发机制。

2.解决“人工划分”问题

体育运动和饮食或体重管理,是冠心病管理中常见的“传统”危险因素。但是,这些因素往往与其它行为和社会心理危险因素区分开。克服这种划分有助于形成更为综合有效的行为干预。例如,人们对于锻炼作为抑郁症状治疗的兴趣愈发浓厚,而这一兴趣是以日益丰富的流行病学研究和前瞻性随机对照试验作为基础的。另外,通过抑郁症状和锻炼描绘患者特征或许可以优化危险分层,并且有助于识别最需要行为学干预的患者队列。

锻炼有助于治疗社会心理危险因素,反之亦然。调动患者追求健康行为的积极性对于改善这些行为至关重要,而且可以通过支持个人自主权、增强自我效能以及采用经济或其他奖励、励志故事和动机性访谈在一定程度上促进行为的改善。但是,促发积极性往往还不够,研究显示调动积极性只占目标追求变异的28%,其余的主要包括未能执行或长期维持目标。

可应用于促进目标执行的方法很多,包括:帮助患者识别高特异性、可测量的目标;承诺审查并定期反省目标;推行患者自我监测;运用时间管理技术和使用简单的心理学技术等。研究显示采用执行目标策略在诱导成功追求目标中起着一定的作用,另外,精神对比是另一种促进行为追求的新技术。

对于维持目标,反馈和社会支持是两大主要法宝。另外,应急措施、运用支持压力管理的技术以及能量管理有助于培养目标维持。

3.行为干预成本效益创新

就提供帮助患者改变健康行为内在挑战所需的工具类型而言,目前的健康传递系统仍受到限制。全面实现健康传递的途径之一就是利用互联网和移动手机,通过制作更为快捷、鼓舞人心和个人相关的健康信息,提供多样、频繁、合适的患者咨询服务以及传递有关行为和自我监测作用的反馈从而加强患者教育。

第二种方法是成立量身定做的集团项目,提供给患者有关饮食、锻炼、睡眠、休息、放松、压力管理和事件管理实践的试用行为信息和技术。集团项目令人鼓舞,提供了社会支持,并且完善了一对一咨询服务和以网站为基础的干预。

第三种是建立行为健康护理分级模型。第一级是医生对患者进行行为学危险分类并提供简单的咨询,第二级应该涉及患者转诊至行为干预项目,第三级应该涉及患者出现抑郁、焦虑、压力或其它社会心理问题时转诊至行为学专家处治疗。

4.具体问题具体分析

上述提倡的分级护理的核心是行为干预项目的设计和功能。从最佳意义层面而言,这些项目应该实现两项关键目标。首先,行为干预项目应尽量全面从而克服培养行为改变的困难;其次,尽管大多数冠心病危险因素治疗以指南为导向,但需要高度灵活性和临床判断来治疗行为危险因素。

为了更好地说明问题,下面假想一个案例,并以此展开说明。John,56岁,担任已将正在裁员的公司的中层主管,平时工作十分忙碌,因胸痛就诊,完善相关检查后诊断为功能性胸痛。由于John体重增加且长期缺乏运动,医生嘱其锻炼并减轻体重,并以此作为健康目标。

简单的社会心理因素回顾显示John因工作压力大,睡眠晚,存在轻度失眠,并且对工作环境感到些许低落和悲观,另外,John缺乏社会交流。因此,John的工作环境导致其行为功能障碍。

那么,对于John而言,最佳的行为干预措施是什么呢?在行为学领域,我们应该“具体问题,具体分析”。生活环境、目前爱好、个人偏好、积极性以及复制能力都可能对启动何种行为干预产生影响。当然,最佳行为干预是以临床判断为基础的。

目前许多专业机构提供健身指导、饮食咨询、睡眠保健、休息和放松技术以及心理咨询等专业知识,但是几乎没有将这些内容整合在一起。开展综合行为干预专业培训将有助于行为心脏病学成长,并成为心脏病学中全新、独特的专业。

总结

过去十年的流行病学研究拓展了社会心理危险因素领域,并且展现了社会心理危险因素与冠心病之间的程度依赖性关系。越来越多的研究表明正面的社会心理功能有益于改善健康。

目前为止,关于社会心理危险因素与冠心病之间的研究发现很少已被转化至临床心脏病管理实践中。行为心脏病学的成熟需要依靠循证的提高患者积极性和目标执行力的方法、技术创新、团体干预项目以及分级行为护理传递系统等。

由于心脏病管理实践中激发行为改变所面临的挑战以及生活节奏变快、工作和时间压力增加、睡眠减少、体重增加以及体育运动减少等使得上述挑战更为棘手的社会趋势,行为心脏病学早日成熟意义重大。

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编辑: shenliang

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