心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用。能量代谢治疗是药物在不改变心率、血压及冠状动脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质的一种治疗方法。常用药物有以下几种。
1、曲美他嗪
曲美他嗪属于抗缺血性药物，可提高心衰患者的能量代谢效率，改善心肌细胞的能量代谢。
曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗，用于缓解心绞痛、心肌缺血等症状（证据水平 B），可根据患者的并发症和耐受性，必要时将二线药物曲美他嗪用作一线治疗药物。
对缺血性心衰患者，曲美他嗪可通过恢复血管内皮依赖性舒张功能、下调血浆炎性反应及心肌肌钙蛋白水平以减轻心肌损伤。
冠心病合并心衰患者应用曲美他嗪有助于改善其 LVEF、NYHA 心功能分级、运动耐量及生活质量，降低心血管再入院和远期死亡风险，故曲美他嗪可用于合并冠心病的 HFrEF 患者（Ⅱb 类，B 级）。
用法用量
20 mg，每日 3 次，三餐时服用，肌酐清除率 30～60 mL/min，推荐 20 mg，每日 2 次；缓释制剂 35 mg，每日 2 次。
不良反应：头晕、食欲不振、皮疹等。
禁忌：对药物组分过敏、帕金森病、帕金森综合征、震颤、不宁腿综合征、相关运动障碍、严重肾功能损害（肌酐清除率 ＜ 30 mL/min）。
注意事项
• 曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。
心绞痛发作时，对冠状动脉病况应重新评估，并考虑调整治疗方式（药物治疗和可能的血运重建）。
• 哺乳期通常不推荐使用。
2、辅酶 Q10
辅酶 Q10 直接参与氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜稳定作用。
心力衰竭
Q-SYMBIO 研究入选了 420 例 NYHA 心功能分级 Ⅲ 或 Ⅳ 级的心衰患者，当时均正在接受标准的心衰药物治疗，结果表明辅酶 Q10 组的主要不良心血管事件发生率、心血管病死率及全因死亡率均更低，并改善 NYHA 心功能分级。
用法用量：辅酶 Q10 ≥ 20 mg，3 次/d。
病毒性心肌炎
《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》指出所有暴发性心肌炎患者均应给予一般对症及支持治疗，主要内容包括推荐改善心肌能量代谢和心脏功能的药物磷酸肌酸、辅酶 Q10 和曲美他嗪等的治疗。
注意事项
•《冠心病合理用药指南（第 2 版）》明确指出不推荐使用辅酶 Q10 降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。
• HMG-CoA 还原酶抑制剂可抑制辅酶 Q10 的体内合成，故服用他汀类药物时推荐每日补充一定量的辅酶 Q10。
• 辅酶 Ql0 可显著降低抗肿瘤药物阿霉素对心脏及肝的毒性。
3、辅酶 I
心血管疾病过程中伴随辅酶 Ⅰ 代谢失衡。研究表明，补充辅酶 Ⅰ 可抑制心肌凋亡、纤维化、心肌肥大和恢复线粒体稳态，全面抑制心肌重构进程，有效改善心功能，延缓疾病进展。
辅酶 Ⅰ 可用于治疗冠心病（可改善冠心病的胸闷、心绞痛等症状）、心肌炎。
用法用量：肌内注射，每日 1 次 5 mg，14 天为一疗程。大多应用 2 个疗程。
不良反应：偶见口干、头晕、恶心等。
4、左卡尼汀
左卡尼汀又称左旋肉毒碱，属维生素类生理活性物质，是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质。
左卡尼汀早期在临床上较广泛地用于治疗血液透析后肉碱缺乏症，可使心肌细胞内能量代谢失衡趋于恢复，提高 ATP 的水平，从而改善心肌缺血，抑制心室重构，改善心功能。
研究显示，大剂量左卡尼汀可改善合并严重心脏病的血液透析患者心衰、心律失常、缺血症状及心功能，帮助患者更好地耐受血液透析治疗。
用法用量：每日 1～3 g，分 2～3 次于用餐时服用。
主要不良反应：口干、胃肠道不适。
注意事项：接受胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，给予左卡尼汀后可造成低血糖症，应监测其血糖浓度。
慎用：（1）未透析的肾功能不全者（肾功能不全的患者如果持续高剂量给予左卡尼汀，可能会导致潜在的代谢产物累积）。（2）癫痫或有癫痫发作风险（如中枢神经系统占位或合用可降低癫痫发作阈值的药物）的患者。
5、磷酸肌酸
磷酸肌酸是参与细胞能量代谢的重要物质之一，在氧化代谢减慢时为能量供给不足的心肌细胞提供 ATP 再合成的底物，稳定心肌细胞磷脂膜抵抗氧自由基的损害，保护心肌细胞。
研究发现，心肌内磷酸肌酸与 ATP 的比值和心脏的舒张功能呈正相关，磷酸肌酸降低可导致心脏的舒张功能障碍。临床上多将注射用磷酸肌酸钠用于治疗心肌损伤。
用法用量：一次 1 g，30～45 min 内静脉滴注，一日 1～2 次。
注意事项：快速静脉注射 1 g 以上磷酸肌酸可引起血压下降。
除上述药物之外，雷诺嗪结构与曲美他嗪类似，可改变心肌能量供应，改善心功能。可用于冠心病心绞痛及心律失常的治疗。
排版 | ly
投稿 | wangliya1@dxy.cn
题图来源 | 站酷海洛
