心律失常危急值的识别在临床中尤为重要。早期识别、及时处理能有效地降低猝死等严重心血管事件的发生。在所有心源性猝死的患者中，88% 患者都死于心律失常原因。其中 83% 为恶性室性心律失常，17% 为缓慢性心律失常。
在第 32 届长城心脏病学大会上，来自北京大学人民医院心内科的张海澄教授就「心电危急值的识别」一题，做了精彩分享。
判断恶性心律失常的临床思考路径
• 是否出现血流动力学不稳定：进行性低血压、休克症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等；
• 是否存在基础疾病以及心功能情况如何；
• 是否存在其他诱因导致的心律失常：药物、离子及酸碱平衡紊乱、甲状腺功能等；
• 结合心电监测结果判断心律失常的种类、频率及持续时间等。
根据心室率的频率，可以将心电危急值主要分成两大类，一类是缓慢性心律失常危急值；一类是快速性心律失常危急值。本次会议主要以介绍严重缓慢性心律失常危急值的定义、影响因素及临床思考路径为主。
一、严重缓慢性心律失常
01. 定义
目前根据我国 2017 年心电危急值专家共识的意见主要分为两类：
① 严重心动过缓、高度及以上房室传导阻滞，平均心室率 ≤ 35 bpm。
缓慢的心室率可以由各种原因导致，其中病理原因包括窦房阻滞、窦性停搏等。
② 长 R-R 间期，有症状患者 ≥ 3.0 s；无症状患者 ≥ 5.0 s。
其中值得注意的，对于特殊情况，例如无症状慢性房颤患者，R-R 间期需要 ≥ 6.0 s。
02. 临床症状
出现心动过缓的同时，可有直接相关的临床症状发生，如黑朦、晕厥、乏力、活动耐力下降、意识模糊、心力衰竭等。
相关的主要机制主要为心动过缓所致的脑血流量低灌注。因为心排血量 = 心率 X 每搏输出量，当心率下降时就会出现心排量下降，造成组织低灌注，进而出现各种临床症状。
03. 诊断
A. 排外心动过缓可逆性原因
① 影响心率减慢的常见因素：
• 急性心肌梗死或心肌缺血；
• 药物（β 受体阻滞剂，钙拮抗剂等）；
• 电解质紊乱；
• 高迷走神经张力；
• 甲减；
• 低体温；
• 低氧血症，酸中毒；
• 感染。
其中尤其不要忽略药物对患者的影响。
② 其他因素：
• 呼吸影响
目前指南推荐如果怀疑存在睡眠期间发作的心动过缓/传导障碍，需要筛查睡眠呼吸暂停综合征。除了各类评价指标的评估外，最关键的是睡眠呼吸监测。
若确诊睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS），应及时使用持续正压通气治疗，同时进行减重及改变生活方式等综合治疗。
需要强调的是，OSAHS 与心律失常相关性非常高。OSAHS 的呼吸暂停时间与夜间血氧下降程度和严重的心律失常呈正相关，同时与房颤、非持续室速和复杂性室早独立相关。
在睡眠状态下，因为迷走神经的影响，缓慢心律失常的发生情况很高，尤其以窦性心律过缓和各种房室阻滞最为常见。
• 选择监测的方式
严重缓慢心律失常的检出同时也会受到所选择的监测房室心电活动的方式有关系。
相比 48 小时佩戴式的 Holter，植入性的 Holter 对于有心脏基础疾病的 OSAHS 患者，缓慢性心律失常的检出率高 34%。
• 可逆性心动过缓是否植入起搏器治疗的选择考量
在植入起搏器治疗心动过缓前，需要明确心动过缓原因是否是由于可逆性因素引起的。对于无症状且继发于其他因素的心动过缓，不推荐植入起搏器治疗。
B. 诊断方式
除了常规 12 导联监测、动态心电监测，目前指南建议对于变时功能不全的患者，可以利用运动心电的监测以发现希浦束以下的传导阻滞。
因为当心率慢的时候会掩盖传导阻滞的程度，当患者处于运动状态时，隐蔽的传导阻滞更容易表现出来。
如果无创无法找到原因，可以考虑植入性 Holter 长期监测以明确心动过缓原因。
另外，要强调的是希氏束心电图依然是明确、直观鉴别房室结阻滞和希浦束阻滞的最好方式，是房室阻滞定位诊断的金标准。
C. 临床思维路径
二、严重快速性心律失常
01. 定义
• 心室扑动、心室颤动；
• 室性心动过速心室率 ≥ 150 次/分，持续时间 ≥ 30 s 以上或持续时间不足 30 s 但伴血流动力学障碍；
• 尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速，双向性室性心动过速；
• 各种类型室上性心动过速的心室率 ≥ 200 bpm；
• 心房颤动伴心室预激时，最短 R-R 间期 ≤ 250 ms。
02. 其他需要注意的严重快速性心律失常
包括：长 QT、短 QT 综合征；Brugada 综合征；运动中出现双向室早、室速；J 波的突然增高；T 波电交替情况等。
03. 临床思维路径
小 结
① 重点突出危急值的危和急两个字，要及时判断、及时治疗；
② 出现危急值后，要结合患者临床状况，评估潜在风险；
③ 重点要进行闭环管理，确保患者能脱离危险状况。
本文由首都医科大学附属北京安贞医院 赵紫旭整理自长城会上发言
讲师： 北京大学人民医院 心内科 张海澄 教授
排版：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
文中图片来源：讲者 PPT
