导语
在日常的工作中，我们经常能碰到血脂水平升高患者，此时我们教育患者：「清淡饮食，多吃蔬菜，少吃肉」。然而患者总是一脸委屈的抱怨道：「我们吃的很清淡，平时一点儿好吃的也没吃」。
其实有时我们还真是冤枉了他们，病人血脂升高还真不是吃出来的，有可能是内分泌代谢疾病引起的脂质代谢的障碍。
临床病例分享
1. 初诊：TG 19.29，常规治疗后恢复正常
最近笔者即接诊了这样一例病人。患者在 2017 年查体时就发现了甘油三酯及总胆固醇的升高，患者第一次就诊时甘油三酯 19.29 mmol/L，总胆固醇 7.36 mmol/L，门诊医生上予以常规降血脂治疗，病人血脂一段时间就能恢复正常。
2017 年检验报告图源：作者提供
2. 随访：患者清淡饮食，但 TG 多次超过 10
此后患者在 2019 年和 2020 年，每年都常规门诊查体一次，每次甘油三酯都能高达 10 mmol/L 以上，可经过一段时间的降脂治疗都能恢复正常。
2019 年检验报告
图源：作者提供
2020 年检验报告
图源：作者提供
当然患者每次回来复诊临床医生都反复的交待患者低盐低脂饮食，患者也很配合我们治疗，可每次来复查都高的离谱。
3. 本次复诊：住院排查，病因可能是它
前段时间，患者来到我的门诊上复查，我仔细的查看了患者之前的化验结果，感觉患者的一定有其它方面的原因导致了血脂的升高，于是我建议她住院治疗，好好找找病因，看看有没有其它原发或者继发性因素导致血脂代谢异常，病人很爽快的答应了。
不出意外，住院后已经出来的检查结果示患者此次甘油三酯和胆固醇的指标依然是很高的，我再次跟病人确认了她平时吃的并不是很油腻。
本次复诊检验报告
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我们先给病人加用了瑞舒伐他汀钙片、非诺贝特胶囊以及中成药血脂康以期尽快的把病人的血脂降下来，考虑到如此高的甘油三酯很容易导致胰腺炎，给患者筛查了血淀粉酶。
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同时为了明确患者是原发性还是继发性高甘油三酯血症，我们详细的调研了病人的发病情况、家族史，以及给予完善了相关辅助检查。
我们了解到患者自退休以来，非常注重自身健康的管理，每年都会进行健康体检，2017 年之前的查体并没有发现明显的血脂升高，并且再三确认了患者的兄弟姐妹以及子女并没有出现家族聚集性的高甘油三酯血脂，看来原发性的高甘油三酯血脂是不考虑了，我们再等等其它的检查结果。
入院第二天患者所有的检查基本回报了：血常规、尿常规、大便常规 + OB、肝功能、肾功能、心肌酶谱、凝血分析、离子分析基本正常。糖化血红蛋白 5.7%（3.8～5.8%）。目前的检查结果，基本排除了肾功能异常、糖尿病、代谢综合征等继发性因素引起的血脂代谢的异常。
我们还有一项没有排除的就是甲状腺引起的内分泌代谢障碍。我们给病人又筛查了甲状腺功能、甲状腺彩超，结合甲功七项和甲状腺超声结果考虑是桥本甲状腺炎引起的甲状腺功能减退。
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4. 使用左甲状腺素片，停用降脂药血脂仍正常
结果回报后我试探性的给病人加用了左甲状腺素片，25 μg，每天 1 片。患者住院几天后，我又给病人复查了血脂指标和甲功三项。
没想到复查的结果出奇的好，甘油三酯基本接近正常，胆固醇及低密度胆固醇已经降至正常范围，我们给他停用了非诺贝特胶囊。患者便满意的出院了，我们交代患者继续口服优甲乐、瑞舒伐他汀钙片，同时 1～2 周后复查血脂。
图源：作者提供
患者非常配合我们的治疗，10 天后复查血脂，结果也非常理想。
图源：作者提供
当然此例病人虽然不能现在就诊断甲状腺功能减退引起的脂质代谢障碍，仍然需要继续观察，甲状腺功能与甘油三酯水平的关系。我们也会持续的观察。
小结
病人已经有近 4 年出现血脂水平升高，考虑病人的甲状腺功能在 4 年前已经出现异常，不过因为此前临床医生可能思考问题太过简单，只想到饮食的因素，忘记了甲状腺功能对脂代谢的影响。
其实在临床中甲状腺功影响对脂代谢的还是很常见。
在脂代谢过程中，甲状腺激素具有刺激脂肪合成和促进脂肪分解的双重功能，但总的作用结果是减少脂肪的贮存，降低血脂浓度。
有研究表明甲状腺激素一方面促进肝脏总胆固醇的合成，另一方面促进肝脏总胆固醇及其代谢产物从胆汁排泄。当甲状腺激素不足时，虽然肝脏总胆固醇的合成降低，但是其排泄的速度更低，会造成血中甘油三酯、总胆固醇、低密度胆固醇的浓度增高。
此外，甲状腺激素功能低下时， 血清总胆固醇水平增高与肝细胞表面的 LDL 受体表达下降和 LDL 颗粒的氧化有关， 还有流向肝脏的游离脂肪酸增多导致 VLDL 产生增多，继而形成高甘油三酯血症 1。
此例病人警示我们，以后碰到血脂升高的病人，不要一味的关注患者饮食问题，有时也要考虑患者内分泌代谢的问题。
策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：1. 徐芳. 甲状腺功能异常患者血脂水平的检查 [J]. 临床研究, 2010, 31（17）：24-25.
