怎么样才能对心搏骤停患者迅速确诊呢？
可以分两部分思考：
① 首先心搏骤停发生前患者通常有异常表现了，此时我们应该有能力敏感地识别这些预警信号，迅速认识到患者有发生心搏骤停的可能，及时干预，就可以防止心搏骤停的发生。
② 第二就是心搏骤停已经发生了，我们要有能力根据患者的发病特征沿着正确的方向进行思考，在 10 秒钟内迅速做出诊断，然后尽快展开心肺复苏，以挽救患者生命。
预警征兆 —— 心搏骤停前驱期表现
预警是指预先报警。在心搏骤停发生前，部分患者已经出现异常情况，这些情况有时可以看成是对心搏骤停的预警。
它有 2 个意义，其一是它提示患者有可能要发生心搏骤停，其二是心搏骤停后，急救者可以通过逆向推理，根据预警症状来推断心搏骤停的性质，从而为制定心肺复苏策略提供帮助。
一、提示患者有可能要发生心搏骤停
文献报道 20%～50% 的心脏病患者生前以心源性猝死（SCD）为第一表现，50% 以上 SCD 患者生前无冠心病的任何前驱症状；表现为心脏「正常」的人中也有 50% 在猝死前无任何临床表现 [1][2]。
但更多的研究表明，很多患者在心搏骤停发生前已经存在预警征兆。
Emmanouel 等人指出，84% 的患者心搏骤停前 8 h 即出现呼吸、意识和血流动力学变化的征象 [3]。
我国有研究显示，11%～35% 的患者心脏骤停前数天、数周甚至数月，有前驱症状。约 25%～33% 的患者发病前 4 周内曾因不适看过医生 [4]。
美国《内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）》2015 年发表了一项纳入 835 位院外心搏骤停患者的研究。患者年龄 35～65 岁。
其中 51% 的患者在心搏骤停前 1 个月就出现了可疑症状，包括胸痛、胸前压迫感、心悸、气短及发生了心律异常。
在有症状的患者中，有 93% 的患者在心搏骤停发病前 24 小时再次出现症状。出现症状后，只有 19% 的患者呼叫了急救服务系统。呼救的心搏骤停患者的存活率为 32%，没有寻求急救服务的患者存活率只有 6%（International Medical Press 2015 年 12 月 30 日）。
总之，多数患者在发生心搏骤停之前都存在某些可以察觉和识别的症状，这些症状可以出现在心搏骤停发生前数分钟、数小时、数天甚至数周。
我们应该将这些症状视为心搏骤停的预警。这样，在心搏骤停发生前，如果我们能根据这些预警征兆对即将发生的情况进行预见及识别，并及时采取各种干预措施，就有可能预防甚至避免心搏骤停的发生。
二、推断心搏骤停的性质
前驱症状对心搏骤停的性质判断也有一定意义。如患者首先出现胸痛、胸闷、出汗等症状，当心搏骤停发生后急救者追问到上述病史，则提示患者很可能是急性冠脉综合征导致的心源性心搏骤停。
然而遗憾的是前驱症状并无特异性，「狼来了」有时来的可能不是狼。前驱症状可见于各种心脏病，它们经常随临床情况不同而不同：
如心绞痛与心肌梗死的患者可有胸痛或胸痛加重；心力衰竭患者可有气促、呼吸困难；心律失常患者可有心悸、头晕甚至黑朦；而有的患者仅仅自觉乏力、纳差、精神不振等。
这些症状与其后的心搏骤停之间的关联性很难界定，因此通常它们的预警意义是建立在回顾性分析的基础之上的。而且有时这些症状出现后，持续的时间非常短，甚至在症状出现数分钟后就发生了心搏骤停，致使患者尚来不及感受这些症状及发出求助信息。
因此探讨患者发病前的预警症状与心搏骤停之间的关系，并尽可能对其意义进行定量研究，是摆在我们的复苏者面前的重要课题。
多年前对心搏骤停预警系统的研究已经在很多国家开展 [5～8]，但大多是院内的研究，笔者尚未检索到有关院外心搏骤停预警系统的研究。那么我们在院前急救的时候应该如何思考呢？
心搏骤停前驱期预警表现的临床分析思路
心搏骤停不会轻易发生，它的出现必须建立在一系列严重基础情况的问题之上，这些问题是临床医生必须考虑的。
其主要思考范围是容易发生心搏骤停的高危人群，包括急性冠脉综合征和其他严重心脏病、心肌梗死陈旧期、左室肥厚、急性及慢性心力衰竭、各种原发和继发的恶性心律失常、严重缺氧和（或）电解质紊乱以及导致上述情况的原发疾病等。
在心搏骤停发生前，不同的疾病可以有不同的表现，这些表现可能是疾病本身的表现，也可以作为心搏骤停的预警性信号，临床分析时应以上述情况为中心出发，对患者的表现做出综合分析（见流程图 1）。
流程图 1：对心搏骤停前驱期预警表现的临床分析思路
虽然很多表现缺乏特异性，但多因素综合思考时仍有一定的临床预警价值。反之如果患者缺乏心搏骤停的发病基础，那么即使出现相同的症状，其预警价值就很小。
一、一般症状
01. 突发的「缺血特征性疼痛」
指因心肌急性缺血导致的疼痛，具有一定的特殊性。患者胸部或其他相关部位（如喉咙、颈部、背部、左肩及左上肢、上腹部等）疼痛或不适感（详见「缺血性胸痛的 16 项特征」），可能提示急性心肌供血障碍，尤其在心绞痛首次发作或加重性发作时有意义。
附：「急性缺血性胸痛的 16 项特征」
1）有导致心脏缺血的温床 —— 心血管危险因素：吸烟、高血压、高血脂、高血糖、长期不运动、心血管病早发家族史。合并上述情况越多，发生心脏缺血的概率越大。
2）疼痛部位：典型心肌缺血性疼痛的部位为胸骨后（胸部正中），一些患者可出现在胸骨左侧，即所谓的「心前区」，还可有后背痛、左上肢痛，少数人有上腹部痛、牙痛、脖子痛及头痛等。
下腹部（肚脐以下）的疼痛往往不是缺血性胸痛。历次发作时疼痛部位往往固定不变。
3）疼痛范围：呈片状而非点状，疼痛部位较局限、模糊，边界不明显，患者往往无法确定准确的疼痛点，因此在检查者询问疼痛部位时，患者常用拳头或手掌指出胸部的疼痛部位和范围，若用手指示意往往不是缺血性胸痛，这个现象在医学上称为莱文征（Levine’s sign），也可称为「手掌示意征」。
4）发生时间：疼痛可以在任何时间，但清晨、上午及寒冷季节多见。
5）前驱症状：多无，有时可有胸闷、心悸。
6）发病方式：急骤，往往突然发作。
7）疼痛程度：大多数患者疼痛较剧烈，难以忍受，但少部分人疼痛较轻甚至根本不疼，多见于老年人和糖尿病患者。
8）疼痛性质：紧缩性、压榨性疼痛，即患者有胸部被挤压的一种闷痛，而不是像针刺或火烧那样的锐痛，这是非常重要的鉴别点。
9）有无放射痛：放射痛是指疼痛从原始的疼痛部位（如胸骨后）向其他地方扩散，缺血性胸痛多可向背部、左肩、左上肢、头颈部及上腹部放射。
10）疼痛持续时间：典型的心绞痛多为 3～5 分钟，如果剧烈疼痛持续时间超过 15～30 分钟者应警惕急性心肌梗死，或者患者就根本不是缺血性胸痛。
11）发作诱因：体力活动、寒冷刺激、饱餐、吸烟、精神紧张或情绪激动等。
12）缓解方法：消除有关诱因如终止体力活动、含服硝酸甘油等可以使多数心绞痛缓解，但如果是急性心肌梗死，患者的疼痛则难以缓解。
13）与体位的关系：多无关，即患者的疼痛不会随着体位的变动而变化，但卧位心绞痛除外。
14）局部胸壁压痛：无。
15）重复诱发试验：对于活动后出现的胸痛，用相同的活动量可以诱发胸痛再次发作，这种方法有助于对劳力型心绞痛的诊断，但因基层医疗单位的诊疗及抢救条件所限，不推荐轻易实施该法。
16）主要伴随情况：可伴有胸闷、出汗、面色苍白、口唇青紫、恶心、呕吐、心悸、短暂的意识丧失。
患者如果表现为上述特征的疼痛，极有可能是心脏急性缺血。
02. 呼吸困难
患者主观上的一种「空气不够用」的痛苦感觉，常常突然发生，诉以胸闷、憋气及气短等表述，严重时患者可出现烦躁不安、呼吸急促、张口呼吸、耸肩呼吸及端坐呼吸等。
03. 头晕、乏力
虽然此类症状提示心搏骤停的特异性很差，但在特定的时间和综合条件下仍然有一定的预测价值，它们源于由于循环状态不良导致的脑供血不足，可能是患者血流动力学障碍的早期表现。
04. 心悸
一种特殊的胸部、喉咙及颈部等处的不适感，患者常感到胸部受到撞击、心跳突然加速或停顿等，常伴随脉搏加快、减慢或不规则。如突然发生在器质性心脏病等高危患者就可能提示某些严重心律失常的出现。
05. 无因出汗
患者无故出汗，甚至可能是大汗淋漓。
二、血流动力学障碍的表现
01. 晕厥
晕厥是临床上比较常见的症状，其临床表现可分为两种，即先兆晕厥和晕厥发作。
前者患者感到头晕、眼花、黑朦，有时有面色苍白、出汗、乏力、下肢发抖等，但并未发生意识丧失；
后者在前者的基础上发生了短暂而完全的意识丧失，患者发病后当即丧失其原有姿势，常常就地摔倒，但意识丧失的持续时间很短，多数情况下患者在数秒钟内就会自然清醒。
晕厥可由多种原因造成，我国《晕厥诊断与治疗中国专家指南 2018》[9] 将其分为 3 类：即神经介导性晕厥（也称为反射性晕厥）；直立性低血压晕厥以及心源性晕厥（由心脏本身原因导致心输出量突然下降而引起的晕厥，其中又分为心律失常性晕厥和器质性心脏病性晕厥）。
心源性晕厥的出现提示患者发生了较重的血流动力学障碍，对心搏骤停有非常重要的预警意义。心源性晕厥不会凭空发生，常继发于某些严重的心脏病，这些心脏病患者发生心搏骤停的可能性很大 [10]。
文献报道心源性晕厥是进展性心力衰竭发生心源性猝死的一个重要危险因素，但这个因素常常被忽略。
研究结果表明有 30% 的纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ 级的扩张型心肌病（DCM）患者经常发生晕厥。因此临床上处理晕厥患者时首当其冲的，就是对晕厥性质进行判断，最重要的是甄别患者是否为心源性晕厥。
02. 低血压
患者血压低于平素，严重时可出现休克。
03. 其他表现
患者有面色苍白、口唇及肢端发绀、出汗、意识障碍等，此外还可有呼吸性质及频率改变、心率加快或减慢、脉搏异常及肢端皮肤温度降低，此外还有血氧饱和度下降，常低于 90% 等。
三、心律失常
每个人的一生中都会出现某些心律失常，但对心搏骤停有预测价值的心律失常大致可分为快速和缓慢两类，前者主要指室性心动过速，后者包括各种严重的停搏和传导阻滞（Ⅱ 度 Ⅱ 型、高度、Ⅲ 度和室内传导阻滞等）。
在预警性心律失常中快速心律失常占大多数 [11]，Olshausen 等人总结了几组根据动态心电图报告证实的心脏性猝死患者，结论是伴随心脏性猝死最常见的心律失常是室速，占 82%。
根据 2006 年美国心脏病学院、美国心脏协会和欧洲心脏病协会（ACC/AHA/ESC）联合颁布的室性心律失常诊疗和心脏性猝死预防指南对预警性室性心律失常的类型进行的心电图分类，可将其分为：
- 非持续性室速（连续 3 个或 3 个以上的室性异位搏动，持续时间不超过 30 秒钟）；
- 持续性室速（室性异位搏动持续时间 > 30 秒）。
上述两种室速又进一步分为：
- 单形性室速（异位 QRS 形态一致）；
- 多形性室速（异位 QRS 形态多变，R～R 间期在 180～600 ms 之间）。
其他类型的室性心律失常还有：
- 束支折返型室速（异位冲动在希氏束和浦氏纤维系统内折返形成的心动过速，多呈左束支阻滞形态，通常见于心肌病患者）；
- 双向性室速（异位搏动的 QRS 额面电轴交替变化，多见于洋地黄中毒时）；
- 尖端扭转型室速（异位搏动的 QRS 主波以基线为轴的上下方向逐渐转换，多发生于 QT 间期延长的患者）。
此外还有心室扑动和心室颤动。
心律失常的预警性因其性质和原发疾病而异，临床上对下述心律失常应高度警惕：
• 急性冠脉综合征患者突然发生的室性心律失常；
• 虽然尚未确诊为急性冠脉综合征，但患者突发胸痛或（和）胸闷伴随的急性心律失常，特别是室性心律失常；
• 进行性加重的心律失常，包括心率逐渐加快的快速心律失常和逐渐减慢的缓慢心律失常；
• 预激综合征合并的快速房扑和房颤，R～R 间期 ≤ 270 ms 或最短 R-R 间距 ≤ 180 ms；
• 高龄患者的突发性心律失常；
• 在严重的血流动力学障碍的基础上发生的心律失常（先有血流动力学障碍，后发生心律失常）；
• 伴有血流动力学障碍的心律失常（先发生心律失常，后出现血流动力学障碍）；
• 多型性室速和频率大于 230 次/min 的单型性室速；
• 剧烈运动诱发的室性心律失常；
• 在电解质紊乱的基础上发生的心律失常等。
如果患者具备上述表现，应该立即采取干预措施，如加强心电监护，实施抗心律失常措施，特别是做好电击复律准备。
策划：ly
投稿：wangliya1@dxy.cn
文中图片来源：作者提供
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