糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制 2 型糖尿病（T2DM）高血糖的基本措施。在合理膳食和运动都不能使血糖控制达标时，应及时启用包括口服药治疗在内的药物治疗。
目前国内上市的降糖药物种类繁多，在给患者带来更多选择的同时，也对医生特别是基层医生制定个性化降糖方案提出了更高的要求。
本文主要参考《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》（点击查看）和《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》（点击查看），并通过图表的形式，以期更直观地阐明降糖药物的选择问题。
糖尿病患者治疗路径
2 型糖尿病患者治疗的简易路径如下图所示：
图源：作者根据中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）数据绘制
治疗路径解读解读
1、单药首选二甲双胍
若合理膳食和运动不能使血糖控制达标，应首选二甲双胍单药治疗；若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在降糖方案中。有禁忌证者可选择 α-糖苷酶抑制剂作为单药治疗方案。
二甲双胍禁忌证：
① 肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者；
② 严重肾功能衰竭者，eGFR < 45 mL/min/1.73m2；
③ 接受血管内注射造影剂前后 48 h，应暂停使用本药。
2、二联治疗
如单独使用二甲双胍治疗三个月后评估 HbA1c 未达标，则应进行二联治疗，此时先判断患者有无合并症：
① ASCVD 或高危因素（包括年龄 ≥ 55 岁伴以下至少一项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄 ≥ 50%，左心室肥厚）
② 心力衰竭；
③ 慢性肾脏病。
（1）无合并症
无合并症的患者，可在二甲双胍的基础上加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或基础胰岛素。
具体根据各类降糖药物的降糖能力、获益和患者的肝肾功能进行选择（如下表）。
（2）合并 ASCVD
合并 ASCVD 或高危因素的 2 型糖尿病患者，不论其 HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有 ASCVD 获益证据的 GLP-1 RA 或 SGLT-2i。
（3）慢性肾脏病或心力衰竭
不论患者的 HbA1c 是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用 SGLT-2i；合并慢性肾脏病的 2 型糖尿病患者，如不能使用 SGLT-2i，可考虑选用 GLP-1 RA。
常见降糖药物的降糖能力及获益
图源：作者根据中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）数据绘制
肝肾功能不全时各类降糖药物的选择
图源：作者根据中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）数据绘制
上述不同机制的降糖药物可以 3 种药物联合使用，进行三联治疗。
如三联治疗控制 HbA1c 仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂，以防止低血糖的发生。
3、控制目标
2 型糖尿病是一个长期管理的过程，除了 HbA1c 外，血糖、血压、血脂和体重均应控制在合理范围内，从而减少远期并发症的发生。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
投稿 | drugs@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
